南京方正建设工程质量检测有限公司委托单.docVIP

南京方正建设工程质量检测有限公司 QR13-01-01 地址：南京市镇江路晚市10-5号 网址： 传真：025 电话：0258001、8014 账号： 安全防护用品检测委托合同书 委托号： 委托单位 委托日期 年 月 日 委托人 建设单位 来样方式 □客户自行送样 □委托接样 □委托现场检测 联系电话 工程名称 见证人(签字) 工程地址 工程监督注册号 见证号(盖章) 监理单位 样品处置 □委托方自行取回 □委托检测单位处理 保密要求 □要求 □不要求 施工单位 验样情况 □样品符合检测要求 □需要说明 验样人/日期 样品名称 检测依据 检测参数 序号 规格型号（含产品级别） 生产厂家 密码编号 □安全帽 □ GB2811-2019《安全帽》 □ □冲击吸收性能（高温）□垂直间距 □耐穿刺性能（高温） □佩戴高度 □下颏带强度 □ □安全网 □GB5725-2009《安全网》 □ □耐冲击性能 □耐贯穿性能 □阻燃性能 □绳断裂强力×断裂伸长 □开眼环扣强力□梯形法撕裂强力 □ □安全带 □GB 6095-2009《安全带》 □ □整体静态负荷 □整体动态负荷（仅整体坠落悬挂安全带） □整体滑落（仅围杆作业类安全带） □ 备注 说明 1、请委托方详细工整地填写清楚委托书的各项内容，在□中打“√”，表示选择该□后的内容并对其真实性负责。检验项目应按需检项目填写，并注明选用的检验依据。 2、报告领取方式和付费方式如有特殊要求请在备注栏中说明。 3、各项委托信息填写请控制在20字以内。 4、委托方要求自行取回的样品，请于取报告后七天内取回。否则检测单位将自行处理。