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护理病历 【病人资料】 姓名： XXX ID 号： 306291 性别：女 住址： XXX河南街白桦委 12 组 年龄： 51 岁 入院日期 2014-3-9 婚否：已 病史采集日期 2014-3-10 籍贯 XXX省 XXX市 病史记录日期 2014-3-9 民族：汉族 病情叙述者本人 现病史： 以“四肢麻木无力进行性加重 3 天”为主诉于 2014 年 3 月 9 日入院。 缘于入院前 5 天出现感冒， 未给予治疗， 症状好转， 患者于 7 日晚 9 时看电视时 出现四肢麻木无力， 8 日早上 7 时四肢无力症状加重， 9 日来我院就诊， 头部 MRI 检查未见异常， 颈椎 MRI检查示颈椎生理曲度变直， C5-C7椎体缘轻度骨质增生， C4-C7椎间盘向后突出，相应椎管略狭窄。血钾钠氯未见异常。在门诊观察室观 察， 18 时患者突然出现呼吸停止，瞳孔扩大，意识丧失，立即给予气管插管辅 助呼吸，瞳孔恢复正常，意识恢复后收入我科重症监护室，四肢肌力 0 级，肌张 力消失，无深浅感觉障碍，双侧腱反射消失，双侧病理征阴性。 既往史： 既往体健， 否认高血压、糖尿病等病史 。 个人史： 生活习惯与自理程度：无烟酒嗜好，生活能自理。 家族史 ： 父母、儿女均健康。 心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。 体格检验： T:36.5 ℃ P:76 次/min BP：120/70mmHg），发育正常， 营养差， 消瘦。气管居中。 胸廓平坦，两肺呼吸音粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及 其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。 四肢及脊柱发育正常， 活动好。无关节肿胀畸形， 双下肢踝关节处有凹陷性水肿， 四肢肌力 0 级，肌张力消失，无深浅感觉障碍，双侧腱反射消失，双侧病理征阴 性。余无无异常发现。 实验室检查： 血常规 Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常规： RBC满视野 /HP，蛋白质 +++；血沉：50MM/h:抗 O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L; 肾功能： BUN6.22mmol/L， Scr130umol/L; 咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。 心电图： 正常。 胸片： 正常。 入院诊断： 格林巴利综合症 病程记录 ： 病程中出现呼吸困难，饮食及睡眠欠佳。给予免疫球蛋白、神经营养、消炎支持 治疗，病情危重，于 3 月 12 日在局麻下行气管切开术，持续呼吸肌辅助呼吸， 现四肢肌力 0 级，无深浅感觉障碍，双侧腱反射消失，双侧病理征阴性，可脱机 精品文库 锻炼，腹胀明显，水样便。 【护理诊断和护理措施】 1．低效性呼吸型态 与周围神经损害、呼吸肌麻痹有关。 (1) 给氧：持续低流量给氧，并保持输氧管道的通畅。当病人动脉血氧饱和 度下降时应加大氧流量。 (2) 保持呼吸道通畅：指导半坐卧位，鼓励病人深呼吸和有效咳嗽，协助翻 身、拍背或体位引流，及时清除口、鼻腔和呼吸道分泌物，必要时吸痰。 (3) 准备抢救用物：床头常规备吸引器、气管切开包及机械通气设备，以利 随时抢救。 (4) 病情监测：给予心电监测，动态观察血压、脉搏、呼吸、动脉血氧饱和 度及情绪变化。询问病人有无胸闷、气短、呼吸费力等症状，注意呼吸困难的程 度和血气分析的指标改变。当病人烦躁不安时，应区分是否为早期缺氧的表现； 当出现呼吸费力、出汗、口唇发绀等缺氧症状，肺活量降至 20～25ml ／kg 体重 以下，血氧饱和度降低，血气分析血氧分压低于 70mmHg，应立即报告医生，遵 医嘱及早使用人工呼吸机。