内科护理病历(1).docVIP

姓名： 耿娟学号： 3 班级： 高护 4xx 昭通中医医院 护理病历 【病人资料】 床号： 63 姓名： 住院号：性别：男年龄： 79 岁民族：汉职业： 无婚姻：已婚 xx： 昭通 入院时间： 2014-07-19 入院诊断： 中医： 胸痹气阴两虚，痰瘀互阻西医冠心病 PCI术后心功能 Ⅳ级高血压病限制性心肌病 主诉： 活动后胸闷气短半年余，加重一月 主要病情： 1 / 5 患者于 2014 年 7 月无明显诱因下出现凶猛气喘反复发作 ,心前区疼痛不适，活动后加重，夜间需高枕卧位才可缓解，伴双下肢水肿，咳嗽，咯黄粘痰，胃部不 适，食欲下降，于军总就诊，胸片提示 “肺部感染 ”，期间合并睾丸炎，予抗感染，抗血小板，，调脂，利尿减负等对症治疗，好转后出院。近一年来患者胸闷气喘加重，心前区疼痛时作，食欲下降，于南大医院住院治疗，具体不详，仍有胸闷气喘，今来我院门诊求治，后收入我科，入院时见： 神清，精神萎，胸闷气喘，胸痛时作，四肢水肿，纳食少，偶有咳嗽，咯痰，无汗出，无头晕头痛，偶有视物模糊，夜寐安，二便调。遵医嘱予抗凝、调压、利尿、补钾等治疗。 既往 xx： 12 年 1 月行冠脉造影术，示： 左前降支近段钙化偏心病变， 85%狭窄，并置入一枚支架，左回旋支近中段及远段 50%左右狭窄。同年 7 月，在军总行冠状动脉介入术示： 左前降支中段 80%狭窄并置入支架一枚。既往有高血压病史 9 年，萎缩性胃炎 10 余年。 婚育 xx： 已婚 家族史： 父母去世，妻子过世，育 2 子均体健，否认家族性遗传倾向疾病、肿瘤、精神病史。 身体评估： 发育正常，表情自然，自主体位，扶入病房，查体合作。颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉充盈，甲状腺触诊未见明显异常，肝颈静脉回流征阳 性，气管居中。心尖搏动正常，叩诊心界向左下扩大，听诊心音低 ,心率 70 次/ 2 / 5 分，心律齐。双肾区无叩击痛，脊柱四肢活动正常，四肢水肿，并出现张力性水泡。舌质暗红胖大，苔黄腻，脉细数。胸廓正常，双肺呼吸运动对称，两肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音。全身浅表淋巴结无肿大、压痛，眼睑正常，巩膜无黄染，眼球活动正常，瞳孔对光反射正常。 【护理诊断】 1、气体交换受损与左心衰竭致肺循环淤血有关 2、体液过多与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关 3、皮肤完整性受损与长期卧床、水肿严重、营养不良有关 4、活动无耐力与心排血量下降有关 5、营养失调低于机体需要量与长期食欲下降有关 6、潜在并发症感染、导管滑脱与 CVC有关 7、焦虑、忧郁与病情反复发作呈加重趋势、担心疾病的预后有关 与老伴去世有关 【护理措施】 气体交换受损： 有明显呼吸困难时要卧床休息，减轻心脏负荷；严重呼吸困难时采取端坐位，减少回心血量；吸氧（ 2~4L/min）。 体液过多： 体液过多： 卧床休息；给予低盐易消化饮食，少量多餐；视其出量限制入量；遵医嘱给予利尿剂微量泵，注意观察尿量及不良反应。皮肤完整性受损： 保持床单元的清洁、柔软、整洁、干燥；给予病人宽松柔软的衣裤 ;协助、指导病人变换体位，及时处理红肿的皮肤，看情况给予减压贴。 3 / 5 营养失调、焦虑忧郁： 给予其富营养易消化的食物；时刻关注、关心病人，安慰鼓励他。 活动无耐力： 在病情稳定时，鼓励病人循序渐进增加活动量；若活动中出现不适，应立即停止，如无缓解，应报告医生。 出院小结： 入院时间： 2014-07-19 出院时间： 2014-07-25 共住 7 天 患者因 “活动后胸闷气短半年余，加重一月 ”于 2014 年 7 月 19 日收住入院，二级护理，共住院 7 天。经医护人员精心的治 疗和护理，患者病情好转，今日要求出院，住院期间，各项操作未出现意外，并经常深入病房，与病人沟通，征求意见，病人反映良好。情绪稳定，心情舒畅，又使病人了解预防本病复发的常识。 通过对病人的护理认为，对于协助生活起居尤为重要，特别是忌性情急躁，注意情绪控制，患者积极主动的配合时治疗的关键，所以我们应不断学习给病人提供更高质量的治疗和护理。 出院指导 1．平时要多吃水果和蔬菜，选择低脂或脱脂食品；选择人造黄油、葵花 子、玉米、葡萄籽和橄榄油，减少使用黄油其他动物油脂；多吃鱼类、豆类、瘦肉。避免进食高热量、低营养的食品，比如软饮料、甜食、糕点饼干等。 2．减少盐的摄入量，尤其对高血压患者更为重要；减少酒精摄入量。 3．告知坚持按医嘱服药的重要性，定期门诊随访 【护理评价】 1、患者能自觉控制水、钠的摄入，水肿程度消失。 4 / 5 2、能按活动计划进行活动。 3、精神状态好转，活动耐力增强。 4、无并发症发生。 5 / 5