《医疗质量十三项核心制度》.docxVIP

医疗质虽管理十三项核心制度 一、首诊负责制度 1、 第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室， 首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等 工作负责。 2、 首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要 的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应 积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症 治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。 3、 首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者 的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 4、 对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责 实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科 室会诊或报告医务科组织会诊。危重症患者如需检查、住院 或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接 诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安 排后再予转院。 5、 首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时， 有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定 权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 二、三级医师查房制度 1、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实副行主任医 师（或主任医师）/科室主任、主治医师和住院医师三级医师 查房制度。 2、副主任医师（主任医师）/科室主任或主治医师查房， 应有住院医师和相关人员参加。副主任医师（主任医师） / 科室主任查房每周 2次；主治医师查房每日1次。住院医师 对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。 3、 对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及 时处理，必要时可请主治医师、副主任医师（主任医师） / 科室主任临时检查患者。 4、 对新入院患者，住院医师应在入院 8小时内查看患 者，主治医师应在 48小时内查看患者并提出处理意见，副 主任医师（主任医师）/科室主任应在 72小时内查看患者并 对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。 5、 查房前要做好充分的准备工作， 如病历、X光片、各 项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师 要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决 的问题。上级医师可根据情况做必要的检查， 提出诊治意见， 并做出明确的指示。 6、 查房内容： 1） 住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊 断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验 报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查 当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的 医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮 食等方面的意见。 2） 主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤 其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行 重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的 陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、 饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。 3） 副主任医师（主任医师） /科室主任查房，要解决疑 难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划； 决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护 理质虽；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行主要的教 学工作；决定患者出院、转院等。 三、 疑难病例讨论制度 1、 凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果 不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。 2、 会诊由科主任或副主任医师（主任医师）主持，召 集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗 方案。 3、 主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善， 写出病历摘要，做好发言准备。 4、 主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑 难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参 加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发 言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。 四、 会诊制度 1、 医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、 全院会诊、院外会诊等。 2、 急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关 科室在接到会诊通知后，应在 15分钟内到位。会诊医师在 签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟） 。 3、 科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。 主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并 发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊 由科主任负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊 治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗 意见，提高科室人员的业务水平。 4、 科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他 专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出, 填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀 科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时 主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊