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上等级标准及评价办法解读 上等达标办公室 2010.8.25  3主要内容 三级医院评审重点内容解读 二、JCI评审介绍 三、上等级实施方案(2010.8月-11月) 四、项目评价时间表  评审内容医院控烟 医务人员均能主动及时对吸烟人员进行劝阻  评审内容病人权益 病人和其法定代理人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等有 知情权和选择权。 针对病人疾病诊疗,为患方提供相关知识,通过告知书等形式 协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。告知书内容体现协 助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。如:手术、自费药品、 植入性器械使用等 采用多种形式,如提供健康宣教手册和健康处方等,对门诊、 住院病人及其家属提供相关疾病防治、输血等知识的教育和指 主动邀请病人参与医疗安全管理,如身份识别、手术部位确认、 药物使用,尤其是病人在接受介入、手术等有创检查和治疗前 临床药师建立下临床,为病人用药提供咨询  、三级医院评审项目 第一部分:医院服务 病人权益 有尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰的制度,相关员工应知 晓,并依照该程序,提供医疗服务。 有保护病人隐私的具体落实措施,如医技科室和诊区有保护病 人的隐私设施,包括布帘间隔等;手术前的备皮等。 对职工进行维护与尊重病人权益教育方法的培训,职工对维护 与尊重病人权益认识的知晓程度高  、三级医院评审项目 第二部分:病人安全目标 查对制度 建立查对制度,各科建有查对实施细则。重点科室有 自己的评价、督导制度,并实施,至少每月一次。检验 科、护理部、GICU、新生儿室、手术室应作为重点部门。  、三级医院评审项目 第二部分:病人安全目标 特殊情况下医务人员之间有效沟通程序 在非急危重症常规诊疗活动中,医师书面下达医嘱,不采 用口头或电话通知方式下达医嘱 在急危重症病人紧急抢救时,医师方可口头下达临时医 嘱。护士接口头临时医嘱后,应完整重述确认,执行时实 施双人核查,事后及时书面补记 医嘱书写规范,具体到每分钟。紧急抢救时口头医嘱事后 补记需注明。  、三级医院评审项目 第二部分:病人安全目标 手卫生 医护人员在查房、换药、护理等各项操作接触病人前后应 洗手 科室应制定明确的规定,如什么情况下应该带手套。如:接 触病人的体液。 手卫生要明确两点:保护病人(还有旁边的病人)、自己; 举例:吸痰、换药、检查病人,护士护理打针等。 科室要严格管理工勤人员 护理人员要监管医生,如手术室、病房等。  、三级医院评审项目 第二部分:病人安全目标 危急值”报告制度 检验人员知晓“危急值”项目及内容,快捷有效通知 临床医生或护士。(要求对方的姓名) 医护人员接“危急值”报告,进行复述确认无误后方 提供医师使用,并完整记录。(要求对方的姓名) 检验科应定期对“危急值”报告制度实施情况进行自查  、三级医院评审项目 第三部分医疗质量管理与持续改进 医疗质量管理责任体系建设 建立医院质量管理组织,包括医疗质量、伦理、药事 医院感染、病案、输血和护理质量管理委员会等 院长为医院医疗质量管理第一责任人,建立医院质量 管理框架图,制订医疗质量与安全管理和持续改进方案. 建立有专门的质量管理部门(如医疗事务部、护理部等)