缺血性脑血管病急诊治疗_康复治疗资料.ppt

缺血性脑血管病急诊治疗药物的评估 北京协和医院神经科 李舜伟 脑组织具有高灌注、高耗氧和保持血流稳定的特点。每分钟耗氧量等于全身氧量的1/4，每分钟需要血量等于全身循环血量的1/5。正常100克脑组织每分钟需血流量54~65ml才能维持脑细胞的功能，如果血流量降至15~18ml，脑细胞就会坏死。 当缺血发生后，在缺血中心的脑细胞便因缺血而坏死，但处于介于坏死和正常之间的脑细胞，其维持时间仅6小时。如超过6小时，这部分脑细胞也会坏死，因此6小时视为缺血性脑血管病的时间窗，而坏死脑细胞周围部分称为半暗带。 治疗的目的是在时间窗内挽救半暗带内的脑细胞。 溶栓治疗： 80年代以来已成为缺血性脑血管病的首选方法。方法是在病后6小时以内，先做头颅CT检查除外脑出血，再做DSA找出阻塞动脉，然后从导管内注入溶栓药物，在12-24小时内可重复DSA，以观察血管有否再通。溶栓治疗的药物有无定向性纤溶药，如链激酶、尿激酶、重组链激酶等，也有定向性纤溶药，如组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）和重组t－PA等。 静脉溶栓: 链激酶: 共三个报告。美国、欧洲（MAST-E）、意大利（MAST-I）起病6小时之内随机、双盲、安慰剂对照临床试验失败，由于治疗组症状性脑出血和死亡率增多，试验提前终止。 尿激酶（中国）： 共240例，发病在六小时内。UK150万组86例，100万组74例，安慰剂组80例。溶栓后1d ,3d , 7d ,14d , 30d 的ESS值与安慰剂对比P0.05。 症状性脑出血三组分别为4例，3例和0例。死于脑出血例数分别为2例，1例和0例。死于大面积脑梗死分别为2例，6例和4例。 结论：国产尿激酶（UK）治疗早期缺血性中风有效且相对比较安全。 rt-PA（重组组织型纤溶酶原激活剂）： 有2个大系列报告。ECASS（急性脑卒中研究欧洲协作组）观察620例发病6小时内用t-PA(1.1mg/kg)或安慰剂的随机、双盲、安慰剂对照研究。原发性终点为3个月后Barthel 指数和改良Rankin量表的评分。开始时两组相仿，但剔除了109例（17.4%）不符合方案的病例后，治疗组显著优于对照组。症状性脑出血为19.8%，对照组为6.5%，死亡率在头一个月无差异。 (ECASS JAMA 1995; 274:1017-1025) 随后ECASSII研究开始，起病仍在6小时之内，但rt-PA剂量改为0.9mg/kg。共800例患者，其中158例在3小时内。结果治疗组疗效40.3%，对照组36.6%，无统计学差别。但MRS量表分有利于治疗组（54.3%比46.0%，P=0.024）。症状性脑出血rt-PA组多（8.8%比3.4%），然而死亡率在30天或90天无差别。作者认为可能rt-PA效果略好些。 (Hacke W et al, LANCET 1998;352:1245-1251) NINDS（美国）624例多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，起病3小时内，rt-PA用量0.9mg/kg。研究分两部分，第一部分观察治疗的早期反应，即在24小时内神经缺损完全恢复或NIHSS的4点有进步，结果两组相同。第二部分观察3个月后BI，MRS，GOS和NIHSS量表分，发现4种量表均有明显好转。尽管症状性脑出血治疗组为6.4%，对照组仅0.6%，但3个月后死亡率无差别。 (NINDS N Engl J Med 1995; 333:1581-1587) ATLANTIS rt-PA研究把时间窗推迟到6小时，共142例（第一部分）；推迟到3-6小时，共619例（第二部分）。结果表明“治疗组并未证明有益”，作者提出rt-PA不要用于起病3小时后的患者。 [Clark WM et al: ATLANTIS Stroke  1999;30:234 (abstr)] 动脉溶栓： 非随机性研究示动脉溶栓血管再通率高于静脉溶栓，约50-71%。症状性脑出血为2-11%。 尿激酶原（prourokinase）为尿激酶无活性单链的前体，具明显的纤溶特性。 PROACT试验为用尿激酶原（P-UK）进行溶栓的临床研究，发病6小时之内，MCA阻塞。46例患者以2：1比例用6mg P-UK或安慰剂。开始患者都用100u/kg肝素静注，继之在4小时内每小时给1000u肝素，因脑出血太多，后改为2000u静注，继之每小时500u。结果：120分钟后，血管再通率P-UK组为58%，对照组为1