病历质控员工作记录范文本.docVIP

喀喇沁旗医院 质控员工作手册 2017 年 病历质控 科 室： 质控员： 填写说明及要求 1、“院级考核”要求质控员参照质控科下发的《医院质量简报》相应的考核 组关于本科室此项质控涉及的奖罚情况， 写出问题分析、 改进措施及上个月问题 追踪。 2、“质控总结”包括院级考核与自查的总结。 3、“上个月问题追踪”为上个月自查或（及）院级考核发现的问题在本月的 情况。 4、质量管理为实时质控，要求质控员随时发现问题及时记录并总结。 5、请质控员按照检点表认真做质控。 6、每月质控总结写完后请质控员及时签字。 科室病历质控员工作职责 病历质控员： 协助组长负责全科病历质量监控与评价工作， 根据《病历书写 基本规范》，每个月对住院病历质量实施监控与评价，力争做到非甲级病历不出 科室，并将发现的质量缺陷分析总结， 负责本科室病历书写基本规范及病历管理 相关内容的培训，记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。 本年度培训计划： 病历质控员工作检点表 项 目 基本要求 缺陷内容 扣分标准 分值 准确填写首页各项不能空 首页医疗信息未填写。 5 单项否决 项。 首页医疗信息填写不全。 项 血型书写错误。 5 单项否决 缺科主任或副主任医师以上人员签名。 3 缺主治医师签名。 2 缺住院医师签名。 2 病 门（急）诊诊断或编码栏未填写。 1 案 门（急）诊诊断填写有缺陷。 首 入院诊断或编码栏未填写。 2 页 入院诊断填写有缺陷。 10 出院诊断或编码栏未填写。 2 分 出院诊断填写有缺陷（每项） 。 出院情况栏未填写或填写缺陷。 项 院内感染栏未填写。 2 手术编码栏未填写。 2 手术名称栏填写有缺陷。 项 有病理报告，病理诊断未填写。 1 病理诊断填写有缺陷。 药物过敏栏空白或填写错误。 2 除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷。 项 1. 要求入院 24 小时内由 终末病历缺入院记录（实习医师代写视为缺入 丙级 住院医师完成入院记录。 院记录）。 2. 一般项目填写全。 未在患者入院 24 小时内完成入院记录。 3 3. 主诉体现症状 +（部位） 未按规定书写再次或多次入院记录。 1 +（时间）；能导出第一诊 患者一般项目填写不全。 项 断。 缺主述。 3 现病史必须与主述相 关、相符；能反映本次疾 入 病起始、 演变、诊疗过程： 院 要求重点突出、 层次分明、 记 概念明确、术语准确。有 录 鉴别诊断资料。 5. 既往史、个人史、月经 分 生育史、家族史齐全。 体格检查项目全；要求 全面、系统地进行记录。 有专科或重点检查。 首次病程记录应当在患  主诉描述有缺陷。 1 缺现病史。 5 主诉与现病史不符合。 2 现病史发病诱因描述不清。 1 现病史主要疾病发展变化过程描述不清。 2 缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录。 2 发病后诊治情况记述欠清楚。 1 症状描述不全（如疼痛五要素） 。 1 缺既往史。 2 既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷。 1 缺个人史。 2 个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷。 1 缺婚育史。 1 缺家族史。 2 家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷。 1 缺体格检查。 5 体格检查遗漏主要阳性体征。 3 体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征。 1 体格检查顺序颠倒。 1 体格检查记录有缺陷。 1 表格病历体格检查记录有漏项。 项 需写专科情况的病历缺专科情况。 3 专科情况记录有缺陷。 项 辅助检查缺项（无标题或内容） 。 2 辅助检查抄写有缺陷。 项 缺初步诊断。 3 初步诊断书写有缺陷。 1 缺住院医师签名。 3 缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据 5 单项否决 病 者入院 8 小时内完成，内 及鉴别诊断与诊疗计划。 程 容包括病例特点、初步诊 缺由主治医师及以上医师签名确认的诊疗方案 5 单项否决 记 断、诊断依据及鉴别诊断、 （或手术方案） 。 录 诊疗计划四个部分。 首次病程记录未在患者入院 8 小时内完成。 3 40 2. 日常病程记录要求：对 首次病程记录缺某一部分。 2/ 部分 分 病危患者每天至少记录 1 首次病程记录某一部分书写有缺陷。 1/ 部分 次；对病重患者至少两天 未按规定时间书写日常病程记录。 1/ 次 记录一次；对病情稳定的 病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况。 2/ 次 患者，至少 3 天记录一次。 病程记录中未对治疗中药物、治疗方式的改变 3/ 次 病程记录内容要及时反映 进行说明。 病情变化、分析判断、处 病情变化时无分析、判断、处理的记录。 3 理措施、效果观察，要记 病程记录中未反映更改重要医嘱的理由。 2/ 次 录更改重要医嘱的原因， 对异常检查结果无分析、判断、处理的记录。 3 辅助检查结果异常的措 病程记录中未反映特殊