病历书写与实习注意事项.ppt

病历书写与 实习注意事项 郑州大学第二附属医院 赵玉兰教授 病历包括 ? 病史部分 ? 体格检查 ? 辅助检查 ? 病历摘要 ? 入院诊断 ? 签名 病史包括 ? 一般项目 ? 主诉 ? 现病史 ? 既往史 ? 个人史 ? 婚姻史 ? 月经生育史 ? 家族史 一般项目 ? 注意事项 ? 正确、可靠 ? 不能遗漏 ? 书写要正确 ? 时间、地点要描述清楚 主诉 主要痛苦 + 时间 ? 注意事项 ? 简明扼要； ? 能反映出哪个系统的疾病； ? 问诊要通俗，书写要用医学术语； ? 不用诊断术语； ? 按顺序描述。 现病史 ? 对主诉进一步阐述； ? 1 、起病情况及患病时间； ? 2 、主要痛苦的特点； ? 3 、伴随症状或排它症状。 ? 疾病发生发展及诊疗经过 ； ? 病后对日常生活的影响。 既往史 ? 平素健康 ? 既往所患疾病及有无传染病史 ? 手术、外伤、过敏史 ? 输血史 ? 预防接种史 个人史 ? 社会经历： 出生地、留居地和时间 受教育程度、经济条件、业余爱好。 ? 职业及工作条件： 工种、劳动环境、 毒物接触史及时间。 ? 习惯与嗜好： 烟酒等嗜好及时间。 婚姻史 ? 结婚年龄 ? 对方健康状况 ? 夫妻感情 月经生育史 ? 月经记录格式： ? 月经情况： 色、量、有否痛经史， 白带情况； ? 孕产情况： 孕产次数及有否流产、 死产、手术产及计划生育情况。 家族史 ? 父母、兄弟姐妹及子女建康状况 及子女数。 ? 疾病情况：尤其是有否同类疾病、 家族性及遗传性疾病。已死亡的 要问明死因及时间。 体格检查 ? 注意事项 ? 按顺序描述，不能遗漏 ? 注意甲状腺的描述 ? 注意扁桃体的描述 ? 注意肝脾肿大的描述 ? 注意神经系统的描述 入院诊断 完整全面 ? 病因诊断 ? 病理解剖及病理生理诊断 ? 功能诊断 签名 ? 冠以职称 ? 签全名 ? 字迹清楚 首次病程记录 ? 一般情况 ? 主诉及时间 ? 简要的现病史情况 ? 与本次疾病有关的情况 ? 主要的阳性体征及有关的阴性体征 ? 阳性的辅助检查结果 ? 初步诊断、诊断依据、鉴别诊断 ? 处理意见 ? 签字 冠以职称 实习注意事项 ? 遵纪守法，有事请假 ? 尊敬师长，团结同学 ? 爱护病人，提前观察病人 ? 多看、多想、多问 ? 腿勤、眼快 ? 认真书写各种医学文件 ? 技术操作正确