疼痛临床治疗举措病例讨论.ppt

头痛时需要警惕的几种情况 病例四 患者，男性， 67 岁。发作性右下颌 部放射样疼痛 8 年，刷牙、进食或微风拂 面均可诱发疼痛发作，每次持续 1 秒钟， 可连续发作，疼痛自耳前向下颌放射， 疼痛剧烈难忍。体格检查及头颅 MRI 检 查未见异常。 思考 1 、该患者的疼痛属于哪种类型的疼痛？ A. 伤害性疼痛； B. 神经源性疼痛 C. 心因性疼痛 2 、应诊断为什么 ? 3 、如何治疗？ 病例五 患者，男性， 34 岁。左侧胸背部发 作性疼痛半年。 半年前左侧 T7 神经分布区患带状疱 疹，经治疗后皮肤表面结痂后愈合，但 该区反复疼痛发作，呈烧灼样，疼痛剧 烈难忍，从背部向前胸放射。 查体：左侧 T7 神经分布区痛觉减退。 神经源性疼痛的定义 由于外伤、炎症或其他疾病等引起 的 神经 损伤或病变所致的慢性疼痛 神经源性疼痛与其它 病理性疼痛的关系 伤害性疼痛 心因性疼痛 神经源性疼痛 生理性疼痛的机制 丘脑 大脑皮层 脑干 下行抑制 伤害性感受器 （机械 机械温度 多型） A ? C 伤害性 刺激 局部组织 K + 5-HT 缓激肽 前列腺素 SP CGRP 快痛 慢痛 周围机制 血管扩张 脊髓后角 长时程反应系统 兴奋性氨基酸（谷氨酸） A ? 和 C 纤维介导 非 NMDA 受体 短时程反应系统 P 物质（ SP) 和谷氨酸 C 纤维介导 NK-1 受体和 NMDA 受体 脊髓后角中含有近二十种生物活性物质，其中 初级感觉传人： 中间神经元： 脑啡肽、 GABA 下行纤维： 5-HT 、 NE SG 脊髓 投射 神经元 DRG DRG 至丘脑 后角对痛觉的调控 —— 闸门控制学说示意图 DRG 后根神经节细胞 SG 后角胶质层中间神经元 A ? C 脑干下行抑制系统 解剖通路 中脑导水管周围灰质（ PAG ） 延髓上段腹内侧区 (RVM) 脊髓后角 单胺能通路（ 5-HT 、 NE) “ 启动神经元（ on- cell)” 、“停止神经元 (off- cell)” ：存在于 RVM 中 阿片肽：脊髓后角胶质区 周围神经痛的病因 代谢 创伤 缺血 中毒 遗传 感染 压迫 免疫介导 周围神经损伤 疼痛 周围神经痛的特点 自发性 烧灼样、触电样疼痛 持续性或发作性 各种机械、温度刺激可诱发 伴痒感或痛觉过敏 痛区麻木、痛觉减退 不同患者，以上特征有不同组合 周围神经病理疼痛机制 周围机制 中枢机制 周围机制 异常（异位）神经元放电 损伤轴索的再生芽 （如残端瘤、糖尿病周围神经病） 与 Na + 通道有关 小神经元的 PN3 通道可能有关 病理性纤维联系 伤害性感受器超敏（糖尿病鼠） 交感神经系统的影响 神经干炎症 伤害性感受器 伤害性刺激 后角 神经元 痛觉 α - 受体 钠 离子通道 痛觉 无刺激 痛觉 无刺激 正常感觉功能 神经损伤后沿轴索放电 神经损伤后后角神经元放电 非刺激性神经痛 后角神经元 兴奋机制 局部 后角 神经元 至大脑 下行控制 兴奋性突触 抑制性突触 加重疼痛反应 至大脑 局部 下行控制 非伤害性或 伤害性刺激 α - 受体 伤害性感受器 伤害性感受器 非伤害性刺激 NGF NGF NGF NGF NGF 自发痛 痛觉 刺激性神经痛 A β 机械性刺激感受 器 非伤害性刺激 弱突触 痛觉 非伤害性刺激 高张力突触 痛觉 正 常 痛觉过敏 交感神经与感觉神经 周围神经损伤后交感神经芽生进入 DRG McLachlan 结扎坐骨神经后 21 天发现血管周 围去甲肾上腺素能交感神经芽生进入 DRG ， 在直径较大的神经元周围形成篮状结构 Chung 等发现芽生进入 DRG 的交感神经在第 3 天出现， 20 天后逐渐减少 芽生的机制不清，可能与局部多种细胞 因子和营养因子有关 病例二 ? 女性， 35 岁，公司职员。反复右侧头痛 8 年。 ? 8 年前生完孩子后不久起病。开始一年不到 1 、 2 次，但近两年频繁，几乎每周都会发作。一 般都是下午开始出现症状，先觉得右颈部不适， 随后头痛程度逐渐加重并扩展至整个右侧头部， 这时能感到血管的博动。头痛剧烈，往往无法 继续工作。头痛脸色苍白，怕吵、怕光，常伴 有呕吐，有时会觉头晕。一般需要吃止痛片蒙 头睡上一觉，第二天头痛才会好转。头痛严重 时右侧头部不能碰，梳头、头碰枕头都会引起 疼痛，只能左侧卧位。 病人的困惑： 我得了什么病？ A. 偏头痛 B. 紧张型头痛 C. 神经血管性头痛 D. 继发性头痛 E. 其他 病人的困惑： 头痛时常感到血管博动，上次大夫让我作 脑血流图也说我有血管痉挛，那头痛是不 是因为脑血管病造成的？ A. 是 B. 不是 病人的困惑： 头痛都是从颈部开始，曾经拍颈椎片有骨 质增生，那头痛是不是与颈椎病有关？ A. 是 B. 不