云安区2018年版计划生育情况审核表.pdfVIP

云安区（2018年版）计划生育情况审核表 审核用途 申请人姓名 （配偶） 出生年月 年 月 年 月 身份证号码 户籍地址 现居住地址 工作单位 □未婚□初婚□复婚□再婚□离婚□丧偶 □未婚□初婚□复婚□再婚□离婚□丧偶 婚姻状况 婚姻变动日期（未婚不用填写）： 年 月 日 子女姓名 性别 出生年月 是否政策内生育 现 有 □男 □女 年 月 □是 □否 子 □男 □女 年 月 □是 □否 女 □男 □女 年 月 □是 □否 是否需征收社会抚养费 □是 □否 征收日期： 年 月 日 ，应征 元，已征 元 落实何种节育措施 □男扎□女扎□上环□药具□无措施 落实措施时间 年 月 日 （以上内容由申请人填写）以上情况属实，如有弄虚作假、漏报、瞒报，愿意承担相应法律责任。 申请人签名： 日期： 年 月 日 男方户口所在地居 男方户口所在地镇 女方户口所在地居 女方户口所在地镇 （村）委或单位意见 （街道）计生部门意见 （村）委或单位意见 （街道）计生部门意见 经办人： 经办人： 经办人： 经办人： 单位负责人： （盖章） 单位负责人： （盖章） （盖章） （盖章） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 男方户口或单位所在地区人口计生部门意见 女方户口或单位所在地区人口计生部门意见 经办人： （盖章） 20 年 月 日 经办人： （盖章） 20 年 月 日 注：1.本表为我区指定统一使用的计划生育审核证明表格，申请人必须按要求如实填报相关内容，并由村、镇、区三级计划生育 部门加具意见并盖公章（有单位的必须经单位主要负责人加具意见并盖章）方有效。 2.提交资料：夫妻双方及子女户口簿、身份证、结婚证、《计划生育服务证》（流动人口婚育证明）、子女《出生医学证明》， 有离婚史的请提供离婚协议或判决书；有收养小孩的请提供收养证等原件和复印件； 3. 本证明一式三份，计生部门和办理各类审核手续的职能部门各存一份。涂改无效，本证明有效期为60 天。