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抗凝及抗血小板药物应用及护理 抗凝药是指能降低机体的凝血功能，防止血栓形成或对已形成血栓的可防止其进一步发展的药物 抗凝药物的基本分类 1、阻止纤维蛋白形成的药物：肝素、低分子肝素、华法林、蚓激酶等 2、促进纤维蛋白溶解的药物：尿激酶、链激酶、降纤酶、阿替普酶等 3、抗血小板药物：阿司匹林、前列环素、双嘧达莫、氯吡格雷等 一、阻止纤维蛋白形成的药物 1、肝素类 成份及种类：肝素钠/钙，普通/低分子 机制： 在体内外都有抗凝血作用 与凝血酶原-III结合，对活化的Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ凝血因子的抑制作用。 2香豆素类 华法令：为香豆素类口服抗凝剂，结构与VitK类似 机制： 竞争性拮抗VitK的作用，使维生素依赖的凝血因子作用产生障碍，致II、VII、IX、X失活，使凝血酶原时间延长。 对已经合成的凝血因子因子并无直接对抗作用。 华法林没有溶栓（化栓）的作用 药动学论 1、口服吸收迅速，生物利用度100%作用发挥慢 2、半衰期36-42小时 3、几乎完全通过肝脏代谢清除，主要通过肾脏排泄 4、剂量反应关系变异很大，因此需要严密监测INR 5、受遗传因素及环境因素的影响，小剂量华法林引起较高的出血并发症的发生 6、药为酸性，遇碱性药物则失去抗凝性能 小结—不宜合用的药物 1、解热镇痛药 2、广谱抗生素 3、镇静剂 4、同化激素、甲状腺素、肾上腺皮质激素 5、口服降糖药 6、抗结核药 7、制酸药、轻泻药 监测 1、用药的第一周每3天监测1次INR。 2、INR达到治疗目标并维持至少两天，1周监测1次 3、当INR稳定后对于门诊患者，可以每4周监测1次 INR目标值 多数75岁以下的房颤患者2.5（2.0-3.0），75岁以上出血高危患者2.0（1.6-2.5） 不良反应 1、常见的不良发应是出血，最常见是鼻出血，此外有齿龈，胃肠道、泌尿生殖系统等 2、对于出血，一般采用维生素K1对抗治疗 3、输入新鲜的血液。 二、促进纤维蛋白溶解的药物 尿激酶 1、来源：健康人尿液中提取的蛋白水解酶，也可由 2、机制：直接作用于血块表面的纤溶酶原，产生纤溶酶，使纤维蛋白溶解 注意事项 1、不可肌注给药。否则可发生红肿，静注后穿刺部位要加压。 2、现用现配。溶解后存放会失去活性，使药效降低。 3、本药稀释宜用近中性液体，避免酸性液体，易使之降解。 三、抗血小板药物 1、阿司匹林 1）、成份：乙酰水杨酸 大剂量用于解热镇痛抗炎抗风湿，小剂量用于抗血小板聚集。 2）机制：抑制血小板生成 药代动力学： 1）普通阿司匹林口服后，被胃和十二指肠快速吸收，并在15—20分钟内达到最大的血药浓度。 2）肠溶片相对普通片吸收延迟3-6h 3）吸收后迅速水解为水杨酸，在肝脏代谢，水杨酸的消除呈剂量依赖性，半衰期可从小剂量的2-3h到高剂量的15h 用法用量： 1）普遍推荐剂量：75-150mg po qd，大剂量未增加疗效，确增加了出血风险 2）阿司匹林普通制剂于晨起6～8时服用，药效高，体内排泄和消除慢 3）阿司匹林肠溶制剂晚餐后30～60 min是服用最佳时间，因为需3～4 h才达血药峰值，且18～24时是人体新血小板生成的主要时段。 2、氯吡格雷 药代动力学 1）吸收（口服）：快速，不受食物或者抗酸药物影响 2）代谢：快速肝脏代谢 3）半衰期：8小时 4）标准剂量: 75mg每天一次8天后达到稳态时 5）负荷剂量：300mg能快速起作用 3小时内提供全部的抗血小板效果 不良反应 1）皮疹（4%） 2）腹泻（5%） 3）腹痛（6%） 4）消化不良（5%） 5）颅内出血（0.4%） 6）消化道出血（2%） 7）严重粒细胞减少（0.04%） 3、替罗非班（欣维宁） 药理作用：抑制血小板聚集、延长出血时间、抑制血栓形成。 其抑制作用与剂量成正比。 注意事项： 1)抑制作用是可逆性的，当停止给药3小时左右以后，出血时间可恢复到正常。 2)严重肾功能不全患者应用时其血浆清除率可降低50%以上，因此需减少用药剂量，减慢输注速率 3)哺乳期妇女在用药期间应停止哺乳。 药物相应作用 1)与阿加曲班、阿司匹林、维生素A、软骨素、多昔单抗、低分子肝素有增加出血的危险性。 2)与当归、茴香、山金车、月见草、绣线菊、野甘菊、越橘、黑穗醋栗、墨角藻、睡菜、波多、琉璃苣、猫爪草、芹菜、姜黄素、大蒜、黄芪、辣椒辣素、生姜、蒲公英、银杏、丁香油、山楂、甘草、益母草、黄芩、卡瓦(Kava)、丹参、大黄、红花油合用，有增加出血的危险性。 3）本品与地西泮存在配伍禁忌。 4）可与硫酸阿托品、多巴酚丁胺、多巴胺、盐酸肾上腺素、呋塞米、利多卡因、盐酸咪达唑仑、硫酸吗啡、硝酸甘油、氯化钾、盐酸普萘洛尔、法莫替丁配伍使用 四、护理 1、正确的采集标本 1）凝血实验标本最好单独采集。 2）止血带捆扎时间＜30s。