医院感染预防与控制评价规范标准详.ppt

1. 有一次性使用无菌医疗用品的管理制度、流程，有相关 记录。 2. 采购、使用、储存、发放、使用后处理等工作规范。 3. 有一次性使用无菌医疗用品感染监测与报告制度与程序， 有改进措施并得到落实。 4. 有定期自查、检查、总结分析与反馈，能做到持续质量 改进 。 一次性使用无菌 医疗用品的管理 31 1. 有抗菌药物合理使用管理组织、制度包括抗菌药物分级管理制度及 具体措施，并落实。 2. 有主管部门与相关部门共同监管抗菌药物合理使用的协作机制，各 部门职责分工明确。 3. 有抗菌药物临床应用与细菌耐药情况监测，定期分析、评估、上报 监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施，并落实。 4. 有抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，医务 人员知晓相关知识。 5. 感染管理部门参与医院抗菌药物合理使用的管理。 6. 抗菌药物的使用符合《抗菌药物临床应用管理办法》的要求。 7. 有信息系统的医院，宜采用信息技术进行抗菌药物合理应用的管理 。 抗菌药物合理 使用的管理 32 主要感染部位 的医院感染预防 与控制措施 呼吸机相关性肺炎 血管导管相关血流感染 导尿管相关尿路感染 手术部位感染 33 2020/3/25 1. 医院应制定呼吸机相关性肺炎预防与控制相关管理制度和操作流程。 2. 相关医护人员应熟练掌握无菌技术、气管插管、气管切开技术以及 呼吸机相关性肺炎预防的相关知识和操作规程。 3. 相关医护人员应评估患者发生呼吸机相关性肺炎的危险因素，实施 预防和控制呼吸机相关性肺炎的综合措施，包括落实抬高床头、口 腔护理、呼吸管路的更换、评估是否可以撤机等相关措施。 4. 开展重症监护病房呼吸机相关性肺炎的目标性监测。 5. 目标监测资料有定期（至少每季度）分析、总结、反馈及持续质量 改进。 6. 有感染预防与控制措施落实情况的检查、分析及反馈，预防与控制 有效 呼吸机相关性肺炎 34 1. 医院应制定血管导管相关血流感染预防与控制相关管理制度和操作 流程，并落实。 2. 相关医护人员应熟练掌握正确置管、维护和血管导管相关血流感染 预防的相关知识和操作规程。 3. 相关医护人员应评估患者发生血管导管相关血流感染的危险因素， 实施预防和控制血管导管相关血流感染的综合措施，包括落实无菌 操作、手卫生、皮肤护理、血管导管的更换、保留导管必要性评估 等相关措施。 4. 开展重症监护病房血管导管相关血流感染的目标性监测。 5. 目标监测资料有定期（至少每季度）分析、总结、反馈及持续质量 改进。 6. 有感染预防与控制措施落实情况的检查、分析及反馈，预防与控制 有效。 血管导管相关 血流感染 35 1. 医院应制定导尿管相关尿路感染预防与控制制度和操作流程，并落 实。 2. 相关医护人员应熟练掌握无菌技术、导尿操作、留置导尿管的维护 以及导尿管相关尿路感染预防的相关知识和操作规程。 3. 相关医护人员应评估患者发生导尿管相关尿路感染的危险因素，实 施预防和控制导尿管相关尿路感染的综合措施，包括落实无菌操作、 手卫生、导尿管更换、留置尿管必要性评估等相关措施。 4. 开展重症监护病房导尿管相关尿路感染的目标性监测。 5. 目标监测资料有定期（至少每季度）分析、总结、反馈及持续质量 改进。 6. 有感染预防与控制措施落实情况的检查、分析及反馈，预防与控制 有效。 导尿管相关 尿路感染 36 1. 医院应制定手术部位感染预防与控制制度和操作流程，并落实。 2. 相关医护人员应熟练掌握无菌技术操作原则及换药流程等手术部位 感染预防的有关知识和操作规程。 3. 相关医护人员应评估患者发生手术部位感染的危险因素，实施预防 和控制手术部位感染的综合措施，包括落实无菌操作、手术部位皮 肤准备、围手术期抗菌药物的使用、血糖控制和术中保温等相关措 施。 4. 开展感染高风险科室手术部位感染的目标性监测。 5. 目标性监测资料有定期（至少每季度）分析、总结、反馈及持续质 量改进。 6. 有感染预防与控制措施落实情况的检查、分析及反馈，预防与控制 有效 。 手术部位感染 37 1. 针对多重耐药菌医院感染的监测、预防和控制等各个环节，结合实际 工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和预防与控制措施。 2. 有落实预防与控制多重耐药菌（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐碳 青霉烯类鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、耐万古霉素肠 球菌等）感染的有效措施，包括手卫生、隔离、无菌操作、环境清洁 与消毒等。 3. 根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药 物的合理使用。 4. 医务人员知晓多重耐药菌感染预防与控制知识与技能。 5. 有多重耐药菌感染的监测与控制的检查、分析与反馈，多重耐药菌感 染预防与控制有效。 6. 有多部门（临床科室