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编号编号放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告审核申请书项目名称建设单位公章申请日期填写说明本申请书由建设项目单位填写后报卫生行政政部门审批填写时使用黑色或蓝色钢笔或毛笔文字要简练字迹清楚不得有涂改现象空格处以无字填写申请期间如遇变更建设项目的增减建设项目内容时申请者应及时向卫生行政部门提出撤销或变更申请呈报申请书时所提交的材料均采用纸格式本申请书一式一份项目名称项目地址项目性质新建口改建口扩建口技术改造口技术引进口其他口法定代表人项目负责人联系人联系手机总投资概算万元职业卫生投资概算万元
编号:
编号:
放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告审核申请书
项目名称
建设单位(公章)
申请日期
填写说明
1、本申请书由建设项目单位填写后报卫生行政政部门审批。
2、填写时使用黑色或蓝色钢笔或毛笔,文字要简练、字迹清楚,不得有涂改现象,空格处 以“无”字填写。
3、 申请期间如遇变更建设项目的,增减建设项目内容时,申请者应及时向卫生行政部门提 出撤销或变更申请。
4、 呈报申请书时,所提交的材料均采用 A4 纸格式。
6、本申请书一式一份
项目名称
项目地址
项目性质
新建口 改建口 扩建口 技术改造口 技术引进口 其他口
法定代表人
项目负责人
联系人
联系手
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