（优质医学）护理文书质量分析.ppt

护理文书存在问题及对策 * 护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分，不但在临床医疗，教学科研、法律上有特殊价值，而且它是护理人员素质、文化水平和工作态度的体现。 * 病历书定要求： 客观、准确、及时、完整 文字工整、字迹清晰、表达准确、语名通顺、标点正确 使用中文和医学术语 * 护理文书书写中现存问题（特护单） 1、涂改 重症护理记录中写错字或笔误时，护理人员常使用刀片刮去或用胶布粘贴原字迹进行修改，还有在原字迹上进行修改等，有时无法修改时就整页重抄，临床上以上现象较普遍，并且出现一些关健词或一些重要数据（如特护单表1出入液量计算不准确，液体漏记）有涂改痕迹，执行医嘱时间有涂改等。 2、字迹潦草、模糊不清 有些特护记录单字迹潦草，难以辨认，给人一种不严谨、不认真负责的印象。 * 护理文书书写中现存问题（围手术期单） 1、术后引流液量、尿量漏记。 2、术后排气、进食时间漏记。 3、术后功能锻炼方式、效果无人填写。 * 护理文书书写中现存问题（医嘱单） 1、长期、临时医嘱三班查对不及时（往往是白班漏查对大夜班医嘱）。 2、临时医嘱执行人签名不及时。 * 护理文书书写中现存问题（体温单） 脉搏与体温重复个别患者无标记 患者灌肠后无灌肠标识 * 护理文书书写中现存问题（输液卡） 输液卡有随意涂改现象。 字迹潦草，签名不认真。 * 原因分析 1、法律意识不强 缺乏自我保护意识，记录时不认真，执行医嘱后忘记签名或发现病情变化时记录不完善。 2、工作责任心不强 在对患者进行治疗、护理过程、观察不认真、不仔细，记录不能客观反映患者的情况。 3、护理人员编制不足 护士处于繁忙的护理工作中，各种护理记录又要占用护士大量的时间及精力（往往体现在转入、转出病人上，需要填写的护理表格较多），使护士身心疲惫感加重。 4、科室对护理文书检查力度不够。 * 整改措施 1、强化护理人员的法律知识和自我保护意识? 教育护士严格从法律的角度审视护理记录的严谨性和重要性，自觉认真地书写各种护理记录，真正理解护理记录的举证作用和维护护患双方合法权益的意义。 2、加强质量监控，保证护理记录的质量 首先个人自查，按照护理文书规范自己检查，每完成一项护理文书后应检查核对1遍，保证每班、每人无误；其次是各班次互查：接班者查对上一班次护理记录；最后由护士长对每日特护单进行总查。 * 整改措施 3、科室设立护理记录缺陷登记本 针对书写不规范、刀刮、涂改、签名不及时等错误给予及时记录，并通知相关人员及时改正，发现问题随时纠正，也便于资料积累、总结、分析等。 4、简化转入、转出病人护理表格内容和形式 ? 减少护士记录的重复性，降低护士工作负荷。 5、依据标准，不定期抽查 根据护理文书质量评价标准，分管护理文书的质控员对住院患者护理文书采取定期检查和不定期抽查。 * 结束语 写好护理记录不仅是对自身工作的要求及对病人负责，同时要切实做到做自己所写的，写自己所做的内容，这是最重要的。 * 感谢聆听 敬请指导！ *