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评估患者情况 准备用物 结束 判断胃管是否在胃内 固定 置管医嘱 观察及巡视 置胃管流程图 * * 现状把握----数据收集收集数据:2014年12月至2015年11月意外拔管人数比例 12月份 05年1月份 2月份 3月份 4月份 5月份 累计置胃管总数 12 10 15 15 17 13 非计划拔管数 2 1 3 3 4 4 比例 16% 10% 20% 20% 23% 30% 6月份 7月份 8月份 9月份 10月份 11月份 8 10 12 14 17 10 1 1 0 0 1 0 13% 10% 0 0 6% 0% * * 现状把握---数据收集 非计划拔出胃管的原因 数量 百分比 累计百分比 患者评估不全 4 24% 24% 注意事项告知不全 5 29% 53% 患者不配合 2 12% 65% 约束不到位 3 18% 82% 家属理解接受能力低 1 6% 88% 护士经验不足 2 11% 100% * * 改善前柏拉图 分析：根据查检数据表明，患者评估不全、注意事项告知不全柏拉图八二定律，将此两项情况列为 本次主题改善重点  *