(优质医学)四川省住院病历评定标准.ppt

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THANKS 谢谢聆听! * * * * * 解读四川省住院病历评定 标准(2016版) 请在此输入您的副标题 * 四川省住院病历质量评定标准(2016年) * 四川省住院病历质量评定标准(2016年) * 四川省住院病历质量评定标准(2016年) * 四川省住院病历质量评定标准(2016年) * 四川省住院病历质量评定标准(2016年) * 四川省住院病历质量评定标准(2016年) * 四川省住院病历质量评定标准(2016年) * 四川省住院病历质量评定标准(2016年) * 四川省住院病历质量评定标准(2016年) * 四川省住院病历质量评定标准(2016年) * 四川省住院病历质量评定标准(2016年) * 四川省住院病历质量评定标准(2016年) * 2012年与2016年单否丙级标准区别 * 2012年与2016年单否乙级标准区别 * 2016版与2012版评审细则对比小结 书写基本要求 扣分标准(2012)或缺陷内容 评分权重 2012版 2016版 2012版 2016版 2012版 2016版 病案首页 10 12 38 15 10 10 入院记录 12 13 48 32 20 20 病程记录 18 19 61 61 25 25 手术相关记录 4 3 25 25 10 10 上级医师查房 2 0 10 0 10 0 出院记录 2 2 26 18 10 10 辅助检查 2 5 6 7 5 5 知情同意书 0 6 0 9 0 10 医嘱及病历书写 5 7 20 21 10 10 合计 55 67 234 188 100 100 * 培训小结 2016版与2012版住院病历质量评定标准对比特点 单否乙级病历特点:表面由32条增加至34条,但实质内涵变化很大(43412) 四个删除:删除1.出院诊断填写错误;2.血型填写错误;3.传染病漏报(首页无法显示故删除);4.将因病历书写错误有医疗纠纷隐患。 3个升级为丙级:1.输血病人无输血治疗知情同意书或签名;2、无手术同意书或手术同意书无病人或其法定代理人签名;3. 24小时内未按规定书写手术记录。 四个合并成二个要点:将原先出院记录未在患者出院后24小时内完成、死亡记录未在患者死亡后24小时内完成合并为出院记录或死亡记录未在患者出院(死亡)后24小时内完成;将原先的无临时医嘱单、无术后医嘱合并为无临时医嘱单或术后医嘱。 * 培训小结 12个增加:1、首次病程记录无鉴别诊断; 2、抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》; 3、无新生儿出生记录(出生情况、脚印等); 4、无按规定手术应经过审批或授权的记录; 5、手术计划核准书未能术前完成,未做到术前完成或科主任审批 6、急诊手术无主治以上医师(注明姓名及职称)的指示记录; 7、手术风险评估表未能在术前完成; 8、放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书; 9、非患者签名无授权委托书或非授权委托人签署知情同意书; 10、无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告; 11、医疗记录与护理记录内容不一致; 12、未按照相关医保政策要求执行 *

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