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-例MoDS病例汇报
科室:重症医学科
汇报人:胡卓
嘘利縣人民陀
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病史个绍
目录
初步诊断
CONCENTS
诊疗经过
讨论
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病史介绍
第一节
ONE
基本信息主诉现病史既往史入院查体入院辅助检查盛利縣人民着陇
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■患者基本信息:张XX,女性,58岁50KG
■主诉:溻水伴昏迷不醒2小时.(2020年3月26日1643)
现病史
患者2小时前被人发现溺水,溺水时间不详,被救起
后一直昏迷状态,呼吸急促,伴全身湿冷,未见肢体抽
搐,紧急拔打120送入我院,急诊科予行气管插管呼吸机
辅助呼吸、输液等处理,完善头胸部CT检查后,以“溺
水性肺水肿”收入院。
基本信息主诉现病史既往史入院查体入院辅助检查利人民着
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既往史
·2019年4月曾在荆州市中心医院行输尿管结石手术,具体不详。
2020-03-25在荆州市中心医院检查提示左侧乳腺肿瘤。
·否认其他病史。
基本信息主诉现病史既往史入院查体入院辅助检查盛利人氏着院
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生命体征:T体温不升、P:126次/分规则、R:35次/分规则、BP
82/54mHg。
神志浅昏迷, APACHE II评分=32分,气管插管呼吸机辅助呼吸状态,
气管导管内可见红色泡沫痰间断喷出,左眼残疾,右侧瞳孔直径约
20mm,光反射迟钝。双肺呼吸音粗糙,可闻及明显湿罗音,心律齐,
心率126次分,未闻及明显杂音,腹部平软,肝脾肋下未及,移动性浊
音阴性,四肢无畸形,双下肢无水肿,病理反射未引出,全身皮肤湿冷
,末梢循环较差。
三入院时游部CT
血常规:白细胞70-10~9L;中性粒细胞百分比1590%;中性粒细数110109血
蛋日130.00g4;血小板227001049
感染指标:CRP003
ng
凝血全套:听:1680s活动度58%INR150HB06mg
心梗标志物:肌钙蛋白10ng/ml;肌红蛋白:884ng/m;NP400pg/ml
血生化:ALT854AST895u,日蛋日34594;球蛋日3239
Cr101 Lumo/LI: GFR567:尿酸30um0钟3m钠135mo/L
血气分析:PmmHg PCO247mnHg,02678%WK
2mmol /L Na+ 134mmol/L Glu 23 2mmol /L Lac 12.6mm
156HC03
28mo/L。糖化血红蛋百分比59%
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初步诊断
第二节
TWO
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