（优质医学）慢阻肺的评估与稳定期的管理.ppt

* * 根据患者的症状评估和急性加重评估，根据评估的结果选择适当的药物治疗。 A组：患者症状少，低风险。特别的证据提示，患者FEV1预计值80%（GOLD1）时，药物治疗效果不明显。然而，A组患者可在有呼吸困难症状时用药，首选短效支扩药，备选联合使用短效支扩药或长效支扩药。 B组：症状多，但急性加重风险较低，在个体化治疗中，对于症状较重患者，首选长效支气管扩张剂。备选方案：LAMA+LABA C组：症状少，但急性加重风险较高，首选LAMA或ICS+LABA，被选为长效支气管扩张剂+PDE4抑制剂。 D组：症状多，且伴有急性加重高风险，首选与C组相同，因为减少急性加重是最重要的治疗目标。第二选择是联合应用ICS+LABA+LAMA,若有慢支，可加用磷酸二酯酶峰抑制剂作首选。备选方案：若长效支扩药，可用茶碱或羧甲司坦。 * 最佳的跟踪肺功能降低方法为至少每年一次肺功能检查，可以发现那些肺功能快速减退的患者 * 短效?2激动剂 （SABA） 名 称 应用 起效时间 药效持续时间 副作用 现有剂型 沙丁胺醇、特布他林 缓解用药 数分钟 4 ～ 6小时 肌肉震颤、心动过速 气雾剂、片剂 福莫特罗 规律使用，药效不会减低 3 分钟 12小时 较少 干粉剂 长效?2激动剂 (LABA) * 抗胆碱能药＋β2受体激动剂 两种药物相互作用机制可能基于以下： 1、交感神经和副交感神经的支气管扩张作用旁路相互独立 2、β2受体与M胆碱受体在大小气道中的分布不同 3、两种受体之间存在相互作用：阻断M胆碱受体可能增强β2受体的活化 GOLD2014指出：联合噻托溴铵和福莫特罗，已被证实比单用对FEV1有更大的改善[1,2]。 LABA+LAMA 是潜在更强效的支气管扩张剂[3]，联用噻托溴铵和福莫特罗，比沙美特罗氟替卡松对FEV1有更大的改善[4]。 [1].COPD2009;6:17-25. [2].Eur Respir J 2005;26:214-22. [3].PulmonaryPharmacologyTherapeutics23(2010)257-267. [4].Rabe KF et al. Chest 2008;134:255-62. * 吸入糖皮质激素＋β2受体激动剂 联合吸入激素+β2激动剂比各自单用效果更好，但也增加了肺炎的风险。 一项大规模前瞻性临床研究，未能证实联合用药对于死亡率的影响有统计学意义。 目前，联合的有沙美特罗/氟替卡松(50/500)， 布地奈德/福莫特罗(320/9)两种剂型。 * 糖皮质激素 气道炎症 慢阻肺 哮喘 糖皮质激素 一线用药 疗效肯定 疗效不甚理想 慢阻肺治疗中的疗效 不如在哮喘治疗中明显 在慢阻肺稳定期的应用仅 限于部分有适应证的患者 抗炎 药物 总体评价 * 吸入糖皮质激素（ICS） 重度和极重度慢阻肺以及频发急性加重，用长效支气管扩张剂仍不能控制的患者 有适应证患者，可改善生活质量，降低急性加重频率，但不能改变FEV1的进行性下降 对肺部和全身炎症的疗效具有争议，在稳定期慢阻肺的治疗中的作用局限 长期应用的剂量-效应关系和安全性尚不清楚，停药可能导致一些患者急性加重 适应证之外不应长期处方吸入ICS，因会增加肺炎风险和长期使用有增加骨折风险的可能性 适应证 评价 GOLD 2014 * 吸入性糖皮质激素的副作用 口腔 念珠菌病 对骨密度 的影响 尚无定论 肺炎风险增加 皮肤挫伤 增加 声音 嘶哑 * 磷酸二酯酶-4 (PDE-4)抑制剂 Br J Pharmacol 2011;163:53-67. Lancet 2009;374:685-94. 茶碱类 常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛 严重副作用：心律失常 监测血浆茶碱浓度：安全浓度6-15ug/ml 治疗作用:5μg/ml 副作用明显增加:15μg/ml 罗氟司特，虽无直接支气管扩张作用，但联合长效支气管扩张剂能改善肺功能，如能够改善应用噻托溴铵治疗的患者的FEV1。 常见的副作用：恶心、食欲下降、腹痛、腹泻、睡眠障碍及头痛 和茶碱不应同时应用 。 * 支气管舒张剂 疗效好，副作用少 吸入