护理文书书写规及要求.ppt

护理文书的书写规范及要求 2019年08月22日  贵州省卫生厅关于印发《贵州省护理文件书写规范 (试行)》的通知(黔卫发(2013)15号 各市、自治州卫生局,厅直属各医院 为进一步加强我省临床护理工作,规范护理文件,简化护士书写 内容,提高护理质量,根据《卫生部关于印发(病历书写基本规 范)的通知》(卫医政发(2010)11号)、《卫生部办公厅关于 在医疗机构推行表格式护理文书通知》(卫办政发(2010)125 号)和《卫生部关于加强医院临床护理工作通知》(卫医政发 2010]11号)的有关规定,我厅组织有关专家制定了《贵州省 护理文件书写规范(试行)》,现印发给你们,请遵照执行 贵州省卫生厅  一、护理文书书写的概述 病历规范书写的重要性 日◎三、护理文书书写基本要求及保管 录 四、护理文书内容 五、护理文书书写建议  护理文书书写的概述 (一)护理文书书写是护理人员在医疗护 理活动过程中形成的文字、符号、图表等 资料的总称,是护士工作行为记录的文字 资料,也是各项护理活动及病情观察的客 观记录。 (二)护理文书书写的书写内容,包括填 写体温单、医嘱单、护理记录单和病区交 班报告。  病历规范书写的重要性 ●是刑事或者民事伤害案件中的证据 ●是商业保险理赔的根据 是医保付费凭据 是医疗鉴定依据 是医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据 (医疗纠纷中是否承担相关责任的依据) ●是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需 要  护理文书书写基本要求及保管 (一)基本要求 1、护理记录书写必须及时、客观、真实、准确、 完整、内容简明扼要、使用医学术语 2、护理文件书写应当采用红、蓝、黑墨水或碳素 墨水书写,文字工整,字迹清晰,表述准确,语 句通顺,标点正确,记录者签全名。 3、不得采用刀片刮护理文件或粘、涂等方法掩盖 或去除原来的字迹。  护理文书书写基本要求及保管 )基本要求 4、实习护士、试用期护士书写的护理记录, 应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修 改并签名 5、护理记录书写一律使用阿拉伯数字书写 日期和时间,采用24小时制记录。  、护理文书书写基本要求及保管 (二)保管 1、住院病历保存30年,门(急) 诊病历保存15年。  四、护理文书一体温单 (一)体温单内容 包括患者姓名、年龄、性别、科室、床号、入院日期、住院病历号 或病案号)、住院日期、手后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、 大便次数、出入液量、体重、住院天数等。 (二)体温单的书写要求 1、体温单楣栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。数字 除特殊说明外,均使用阿拉伯数表述,不书写计量单位。各眉栏项 目应填写齐全,字迹清晰 2、住院日期:住院日期首页第1日及跨年度第需填写年一月 (如:2018-01-26)。每体温单的第1日及跨月的第1日需填写月 日(01-26),其余只填写日期。  体温单 龄27岁性别女科别产科 04n8p2a6onanaps