儿童脓毒性休克感染性休克诊治全解课件.ppt

胆道疾病病人护理化工企业本质安全 理论实 践及方 法内科 护理学 呼吸系 统总论 概论脾 胃病常 见症状 及治疗 经验偏 瘫截瘫 康复训 练手册 偏执性 精神障 碍品管 圈实践 注意：液体复苏仍是脓毒症治疗的关键： ? 鉴于近年来一些 RCT 研究，如 ProCESS 研究、 ARISE 研究对早期目标导向治疗 (EGDT) 提出了 一些挑战，认为与常规治疗比， EGDT 并未改善 脓毒症患者的病死率 ，但根据现有文献的 Meta 分析和 GRADE 分级结果显示， ? EGDT 可以改善脓毒症患者的近期病死率 (28 d ；证据等级为 B) ，而不影响远期病 死率 (60 d 或 90 d ；证据等级为 C) 。 胆道疾病病人护理化工企业本质安全 理论实 践及方 法内科 护理学 呼吸系 统总论 概论脾 胃病常 见症状 及治疗 经验偏 瘫截瘫 康复训 练手册 偏执性 精神障 碍品管 圈实践 ? 指南专家组充分遵循证据，将 中心静脉压 8 ～ 12 mmHg(1 mmHg ＝ 0.133 kPa) 、平均动脉压 ≥ 65 mmHg 、尿量 ≥ 0.5 ml/kg· h 、上腔静脉血氧饱和 度或混合静脉血氧饱和度 ≥ 70% 或 65% 作为 初始 复苏的最初 6 h 内规范化治疗 的一部分，同时 确 定乳酸及乳酸清除率可做为判断液体复苏预后 的指标 。 胆道疾病病人护理化工企业本质安全 理论实 践及方 法内科 护理学 呼吸系 统总论 概论脾 胃病常 见症状 及治疗 经验偏 瘫截瘫 康复训 练手册 偏执性 精神障 碍品管 圈实践 ? 今年 4 月， SSC 官方网站对脓毒症 6h 复苏 的集束化治疗 (Bundle) 进行了修订， 对复 苏未达标或乳酸仍大于 4 mmol/L 的患者， 建议反复评估容量状态，可进行包括中心 静脉压、上腔静脉血氧饱和度、超声和液 体反应性的综合评估 ，也可请有资质的医 生反复进行临床特征评估。当然，这 4 项 指标是否是最佳的评估组合需进一步临床 验证。 胆道疾病病人护理化工企业本质安全 理论实 践及方 法内科 护理学 呼吸系 统总论 概论脾 胃病常 见症状 及治疗 经验偏 瘫截瘫 康复训 练手册 偏执性 精神障 碍品管 圈实践 SSC 6h 集束化复苏管理的更新 要求在 6h 内完成如下项目： ? 应用升压药维持平均动脉压在 65mmHg 以上（个体化） 。 ? 初始液体复苏后持续低血压或初始乳酸水平超过 4mmol/l 时需要重复评估容量状态和组织灌注，可通过 以下两者之一予以评估： ①评估生命体征 + 心肺功能 + 毛细血管再充盈 + 脉搏 + 皮 肤改变 ②测量 CVP+SCVO2+ 床旁超声（心肺） + 被动抬腿试验 或液体负荷试验以评估液体反应性（任意两项） ? 如果初始乳酸水平增加则重复予以测量。 胆道疾病病人护理化工企业本质安全 理论实 践及方 法内科 护理学 呼吸系 统总论 概论脾 胃病常 见症状 及治疗 经验偏 瘫截瘫 康复训 练手册 偏执性 精神障 碍品管 圈实践 复苏液体的选择 ? 对复苏液体的选择，指南仍推荐 晶体液作 为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液 体 ， 不建议使用羟乙基淀粉 ，但 提高了白 蛋白的证据等级 ( 从 C 级升至 B 级 ) ，并且明 确液体复苏时应 选择使用限氯晶体液复苏 。 针对容量评估和液体反应性，指南明确提 出了无论在机械通气、自主呼吸或心律失 常时， 可选用被动抬腿试验预测脓毒症患 者的液体反应性 。 ? 推荐意见 5 ：严重脓毒症和脓毒性休克患 者液体复苏时可考虑应用白蛋白。（ 2B ） 胆道疾病病人护理化工企业本质安全 理论实 践及方 法内科 护理学 呼吸系 统总论 概论脾 胃病常 见症状 及治疗 经验偏 瘫截瘫 康复训 练手册 偏执性 精神障 碍品管 圈实践 碳酸氢钠 ? 推荐意见 7 ：对低灌注导致的高乳酸血症 患者，当 pH 值 ≥7.15 时，不建议使用碳酸 氢盐来改善血流动力学状态或减少血管活 性药物的使用。（ 2B ） 胆道疾病病人护理化工企业本质安全 理论实 践及方 法内科 护理学 呼吸系 统总论 概论脾 胃病常 见症状 及治疗 经验偏 瘫截瘫 康复训 练手册 偏执性 精神障 碍品管 圈实践 血管活性药物 ? 经液体复苏后仍然存在低血压和低灌注， 需考虑应用血管活性药物提高和维持组织 灌注压，改善氧输送。 胆道疾病病人护理化工企业本质安全 理论实 践及方 法内科 护理学 呼吸系 统总论 概论脾 胃病常 见症状 及治疗 经验偏 瘫截瘫 康复训 练手册 偏执性 精神障 碍品管 圈实践 血管活性药物 ? ①多巴胺：用于血容量足够和心脏节律稳 定的组织低灌注和低血压患儿。多巴胺对 心血管作用与剂量相关，中剂量 [5~9ug ／