疑似医院感染病例个案调查表.docxVIP

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精品文档 (疑似)医院感染病例个案调查表 病例一般情况 病例名字: 家长姓名(若是儿童,请填写) : 。 病例 ID : 。 性别:□男 □女 年龄: 岁(月) 病例的发现 报告情况 发病序号: 。 发生感染时所在科室: 。 曾住过科室: 。 发病日期: 年 月 日。 发现日期: 年 月 日。 感染诊断及部位: 。 病例的发病与就诊经过 入院日期: 年 月 日。 可能的感染原因: 。 原发疾病: 。 病例的临床表现 临床症状: 。 临床体征: 。 微生物送检结果及日期: 。 危因素及暴露情况 室环境: □ I 类□ II 类 □ III 类 情况:主管护士 。日常护理护士 。主管医生: 。 次接触患者前后前后或使用快速手消毒剂 □ 是 □ 否。 者接触的相关医疗器械: 。使用前后 □消毒 □ 灭菌。 期环境抽查结果:空气: 。物表: 。工作人员手: 。 无可疑的静脉注射液体: 。批号: 。 组共有患者 例,本患者为第 例,主观判断本患者感染源可能来自:者易感因素。 . 精品文档 名称: 急诊: □ 是 □ 否 日期: 术者 时间: 小时 分 全麻 □ 硬膜外麻 □ 腰麻 □ 切口类型:清洁 □清洁 ----- 污染 □ 污染 □ 感染切口 □ 免疫缺陷 □ 泌尿道插管 □时间( ) 免疫抑制剂 □ 动静脉插管 □时间( ) 低蛋白血症 □ 引流管部位( )时间( ) WAC < 1.5*10L □ 激素及使用方法( ) 化疗 □ 气管切开 □ 是 □ 否 时间( ) 上 呼 吸 机 □ 是 □ 否 时 间 ( ) 冠心病 □ 肾病 □ 管炎 □ 其他慢性肺部疾病 □ 其它慢性疾病 □ 患者生活习惯、既往健康史。 前洗手:每次均洗手 □ 偶尔洗手 □ 从不洗手 □ 其它。 本次感染前是是否右其它部位感染 □是 □ 否 ,感染部位: 。 者发病前广谱抗菌药物应用情况。 品种: 。药品名称: 。天数 /使用起止日期 。 实验室检查 常规: 。 本次感染前是否有其他部位感染 □ 是 □ 否 ,感染部位: 。 首发病前广谱抗菌药物应用情况。 品种: 药品名称: 天数(使用起止日期 ) 验室检查 常规: 。 清学和病原学检查: 标本类型 采样时间 检测项目 检测方法 检测单位 结果 . 精品文档 注:标本类型包括咽拭子、痰、血、尿、粪便、分泌物等。 归与最终诊断情况。 最终诊断:□ 确诊病例 □ 疑似病例 □ 临床诊断病例 □排除: 诊断单位: 。 归: □ 痊愈,出院日期: 月 日 死亡,死亡日期 月 日查小结。 调查单位: 。 调查时间: 月 日-------- 月 日。 调查者签名: 。 .

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