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精品文档
(疑似)医院感染病例个案调查表
病例一般情况
病例名字:
家长姓名(若是儿童,请填写) :
。
病例 ID :
。
性别:□男
□女
年龄:
岁(月)
病例的发现
报告情况
发病序号:
。
发生感染时所在科室:
。
曾住过科室:
。
发病日期:
年
月
日。
发现日期:
年
月
日。
感染诊断及部位: 。
病例的发病与就诊经过
入院日期: 年 月 日。
可能的感染原因: 。
原发疾病: 。
病例的临床表现
临床症状: 。
临床体征: 。
微生物送检结果及日期: 。
危因素及暴露情况
室环境:
□ I 类□
II 类 □ III
类
情况:主管护士
。日常护理护士
。主管医生:
。
次接触患者前后前后或使用快速手消毒剂
□
是 □
否。
者接触的相关医疗器械:
。使用前后
□消毒
□ 灭菌。
期环境抽查结果:空气:
。物表:
。工作人员手:
。
无可疑的静脉注射液体:
。批号:
。
组共有患者 例,本患者为第 例,主观判断本患者感染源可能来自:者易感因素。
.
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名称:
急诊: □ 是 □
否
日期:
术者
时间:
小时
分
全麻 □ 硬膜外麻 □ 腰麻 □
切口类型:清洁
□清洁 ----- 污染
□
污染 □
感染切口
□
免疫缺陷
□
泌尿道插管
□时间(
)
免疫抑制剂
□
动静脉插管
□时间(
)
低蛋白血症
□
引流管部位(
)时间(
)
WAC < 1.5*10L
□
激素及使用方法(
)
化疗 □
气管切开
□ 是
□ 否
时间(
) 上 呼 吸 机 □ 是 □ 否 时 间
(
)
冠心病
□
肾病
□
管炎 □ 其他慢性肺部疾病 □ 其它慢性疾病 □
患者生活习惯、既往健康史。
前洗手:每次均洗手 □ 偶尔洗手 □ 从不洗手 □ 其它。
本次感染前是是否右其它部位感染 □是 □ 否 ,感染部位: 。
者发病前广谱抗菌药物应用情况。
品种: 。药品名称: 。天数 /使用起止日期 。
实验室检查
常规: 。
本次感染前是否有其他部位感染 □ 是 □ 否 ,感染部位: 。
首发病前广谱抗菌药物应用情况。
品种: 药品名称: 天数(使用起止日期 )
验室检查
常规: 。
清学和病原学检查:
标本类型 采样时间 检测项目 检测方法 检测单位 结果
.
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注:标本类型包括咽拭子、痰、血、尿、粪便、分泌物等。
归与最终诊断情况。
最终诊断:□
确诊病例
□ 疑似病例 □
临床诊断病例 □排除:
诊断单位:
。
归: □ 痊愈,出院日期:
月
日
死亡,死亡日期
月
日查小结。
调查单位:
。
调查时间:
月
日--------
月
日。
调查者签名:
。
.
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