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门诊留观病历范文门诊病历如何督查 病历质量检查的重点内容包括： （一）病历资料的完整性。 （二）病历完成的及时性。 （三）字迹是否清晰，表述是否准确。 （四）各种知情同意谈话、签字的规范性。 （五）重要讨论、会诊和查房内容的记录。 病历质量检查的组织形式： （一）住院病历检查： 1、运行病历检查： 1) 医院病历质量检查专家组每月抽查每个诊疗小组2份以上住院病历，对病历完成的及时性和病历记录符合要求的情况进行检查。 2) 科主任、科室质控员负责组织科内病历检查。 3) 诊疗小组长全面负责对本组病历的日常检查。 （二）出院病历检查： 1、病人出院当天，由护理小组长病历，并对病历的完整性进行初步检查。 2、主管医生在规定时限内完善病历内容及书写质量后，由科室主任质控员再次审核。 3、病案室对收回的每份出院病历进行出院病历分析。 4、由院质控专家对全院出科病历进行终末质量抽查。 （三）门诊病历检查：门诊办公室每月一次抽查一定数量的各科门诊病历，质控办每月组织督查。 （四）急诊病历检查(包括留观病历)：每月由科主任或科室质控员组织抽查每位急诊医生书写的急诊病历；质控办每月组织督查。 （五）麻醉会诊单／麻醉记录单检查：麻醉科主任或质控员组织每月抽查；质控办每月组织督查。 （六）护理病历检查：具体由护理部组织三级质控。 病历质量检查信息反馈： 1、病历检查结果通过整改通知书的形式及时反馈给科室及本人，限期整改，并适时追踪。 2、每月在科联会上通报病历质量检查情况。 3、每季度在医疗质量简报上将病历质量检查的具体缺陷及奖惩情况反馈给各科室。 4、科主任根据科室自查结果和医院检查结果，对本科室存在的缺陷提出改进措施，并检查措施落实情况，做好记录。 主诉：腰部疼痛XX天 体格检查示：腰4棘突旁压痛，过伸过曲痛（+），直腿抬高实验（—） 诊断：腰肌劳损 建议：腰背肌功能锻炼、理疗，避免腰部负重 普通门诊病历由患者自行保管,住院病历（包括急诊留观）必须由医院保管（从就诊之日起,不少于20年）.原始记录,应该去就诊医院的病案室,找出原始病历,复印一份,并加盖专用章.如果你要求,医院是不应该拒绝的,但病历不能拿走复印,只能在医院病案室复印,而且所需费用由患者承担（物价有明文规定）更多 那如果那家医院改名换姓了，地址也搬走了，但我知道搬哪了，它们还会留着之前的病历吗 记录档案应当留存，具体可去医院咨询 非常感谢，??? 病员住院期间，其住院病历由所在病区负责、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。 急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。 抢救病例 我们医院是这样写的 在病程记录上写大抢救或小抢救，首先写上时间、症状、给予的处理、缓解情况、抢救人员，大抢救需主任或副主任，护士长或主管护士，值班大夫、值班护士；小抢救需二线和一线。 查看原帖 满意请采纳 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳分析、形成医疗活动记录的行为。 病历书写的基本原则：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 病历书写的时限要求：住院病历24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成；因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实记录，并加以注明。 病历书写的要求： （依据：病历书写基本规范） 第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位