溶栓筛选和决策精品.pptVIP

急性脑梗死溶栓的筛选和决策 上海交通大学医学院附属第九人民医院 神经内科瞿宇  溶栓治疗是目前证实的缺血性脑卒中最 积极有效的方法! ·1996年美国的N|NDS试验首次证实3小时内静脉r tPA治疗急性脑梗死有效 基于 NINDS标准,我国在2004年批准了r-tPA用于 急性脑梗死 2008年, ECASS-3证实脑卒中发病后3-4.5小时内 静脉溶栓仍有效 2013年美国心脏协会卒中协会基于不断的循证依 据更新取代了2007年和2009年急性缺血性卒中 治疗的指南,旨对溶栓质量的控制。 2014年中国急性缺血性卒中诊治指南  r-tPA的临床应用现状 尽管丨级推荐,但卒中患者接受r一tPA治疗仍 屈指可数 我国只有20%在发病3小时内被送到医院,12.6%的 患者适合溶栓治疗,1.6%接受r-tPA溶栓治疗 发病2小时内被送到医院接受r一tPA溶栓治疗 美国70% 中国仅9%  如何提高溶栓率和溶栓质量? 重视卒中医疗系统的整体概念和体现卒中医 疗的各个细节,从患者的识别到紧急医疗服务启 动、转运、分诊,到在急诊室和卒中单元的最初 几个小时 完善院前宣教和急救系统 保持卒中绿色通道畅通,各相关科室的密切合作 提高成功率,减少并发症  60分钟一院内急救AIS的“黄金时间” door-to-needle 60 min 齟罚 缩短院内时间延误是当务之急 NINDS NIHA SE, Stroke proceedings. Latest update 2008  幕上缺血性卒中急性期估计丧失的神经元 损失神经元损失突触 加速衰老 每秒 32.000 023亿 8.7 hours 每分 1.9百万 14亿 3.1 weeks 每小时 1.2亿 83亿 3.6 years  急诊诊断与评估应考虑的问题 是否卒中? 卒中的性质?(缺血性还是出血性卒中) 除脑部病变外,还要排除高血压病、低血糖、 高血糖、以及躯体重要脏器(肝、肾等)功能严 重障碍引起的急性脑部病变  类卒中样疾病 功能性版振性 意识糊状态 中毒代谢异常 攻台前状态 Had4!h了  溶栓患者的入选标准 年龄≥18岁 ·诊断明确由缺血性卒中引起的神经功能缺损 ·发病时间3-4.5小时内 患者或家属知情同意(益处和风险 药物 重组组织型纤溶酶原激活物(rtPA) 0.9mg/kg,总量90mg10%5分钟内静脉推注, 剩余的90%在1h以内以微泵注入完成  发病3小时以内的缺血性卒中患者静脉rtPA溶栓禁忌症 绝对禁忌症 严重头颅外伤或3个月内已发生过卒中 症状提示蛛网膜下腔出血 7天内在无法压迫的部位进行过动脉穿刺 既往有颅内出血病史 近期行颅内手术或脊柱内手术 动脉压较高水平(收缩压185mHg,舒张压110mmBg) 活动性内出血 有急性出血因素,包括血小板计数100000/m3 48小时内由于肝素使用导致APTT异常升高 目前使用抗凝剂,且INR1.7或PT15秒 目前使用直接凝血酶抑制剂或直接Xa因子抑制剂,并伴随试验室指标升高 (aPTT,INR,血小板计数,ECT;TT;或Ⅺa因子活性) 血糖50mg/dL(2.7mmo1/L) CT提示多叶梗死灶(密度》1/3大脑半球)