《老年健康评估表》.docxVIP

老年人健康评估 协助政府部门制定良好的养老政策和措施，为老年人服务。 完成以下表格 表1老年人健康评估表 评估日期： 护士 资料提供人/关系： 健康档案/家庭护理病历号： 姓名： 性别： 年龄： 民族： 宗教： 电话号码： 一般情况 婚姻状况 （1）独身 （2）已婚 （3）再婚 （4）丧偶 （5）其他 居住类型 （1）独自 （2）同配偶一起 （3）和子女一起 （4）配偶、子女一起 （5） 其他（注明） 住房类型 （1）楼房（楼层） （2）电梯：①有②无（3）平房 （4）其他 居住环境 （1）采光及通风： ①好 ②一般 ③差 （2） 人均面积：m2 （3） 宠物：①猫狗 ②鸟 ③其他 室内温度 （1）冬季取暖设备： ①暖气 ②空调 ③煤炉 ④其他 （2）夏季降温设备： ①空调 ②电扇 ③其他 卫生间 （1）居室内：①坐厕 ②蹲厕 （2）公共厕所 （3）其他 主要生活来源 （1）离退休金 （2）儿女 （3）救济金 （4）储蓄 （5）其他亲属 医疗费支付方式 （1）自费 （2）半自费 （3）劳保 （4）公费 （5）社会保险 参加的社会活动类型 （1）公园 （2）老年活动站 （3）老年大学 （4）其他（注明） 健康状况（对有问题者在序号上划勾） 一般情况：①身高 cm②体重 kg③身体指数 ④腰围/臀围⑤体温 ⑥脉搏 次/分⑦呼吸 次/分⑧血压 mm Hg 9血糖 病史： 过敏史（药物、食物）： 家庭病史： 皮 肤：①潮湿 ②干燥 ③出疹 ④指/趾甲问题 ⑤瘙痒 ⑥发炎/红肿/溃疡：部位 ⑦黄 染 头/颈部：①头痛②眩晕③强直④压痛⑤肿块⑥活动受限 眼/视力：①疼痛 ②溢泪③发痒④水肿⑤视力减退 ⑥使用助视器：远视、近视镜 耳/听力：①听力下降②使用助听器③异常分泌物④耳鸣⑤眩晕 鼻部：①流涕②异常分泌物③鼻出血④疼痛⑤嗅觉异常⑥鼻塞 口/咽喉：①疼痛 ②溃疡 ③嘶哑 ④吞咽困难 ⑤牙龈出血 ⑥味觉退钝 ⑦齿禺齿 ⑧义齿 ⑨打鼾 呼吸系统：①咳嗽 ②呼吸困难 ③咯血 ④咳痰 ⑤胸痛 循环系统：①心前区疼痛 ②胸闷、憋气 ③心律不齐 ④发绡 ⑤心悸 消化系统：①食欲不振 ②恶心/呕吐/呕血 ③鼻/口饲 ④腹胀腹痛 ⑤便秘 ⑥便血 ⑦ 腹泻 泌尿系统：①排尿困难 ②尿潴留 ③小便混浊/疼痛 ④尿失禁 ⑤血尿 ⑥尿频 ⑦多尿 ⑧夜尿多⑨尿急 血液系统：①异常出血 ②淋巴结肿大 ③贫血 生殖系统：①分泌物异常 ②疼痛/瘙痒 ③男：前列腺增生/睾丸肿痛 ④女：性交疼痛/ 下腹痛⑤性生活困难 神经系统：①痴呆 ②偏瘫 ③四肢/局部麻痹 ④震颤/痉挛 ⑤感觉异常 ⑥协调障碍 ⑦ 记忆障碍 运动系统：①活动减少 ②步态不稳/常跌倒 ③关节强硬 ④坐姿失衡 ⑤肢体震颤 ⑥使 用助行器 慢性病情况（在已确诊病名序号上划勾） 高血压 2.糖尿病 3.心血管疾病 4.脑卒中 5.恶性肿瘤 6.哮喘/慢阻 肺 7.结核 8.骨折/脱臼 9.关节炎/神经痛 10.慢性腰痛 11.白内障/青光 眼 12.肝脏疾病 13.消化性溃疡 14.肾脏疾病 15其他 心理评估（对有问题者在序号上划勾） 记忆功能 ①今天几日 ②今天星期几 ③您出生日期 ④讲出现处地址 ⑤现在国家主席是 谁⑥中秋节是哪一天 认知功能 意识状况：①清醒 ②嗜睡 ③模糊 ④浅昏迷 ⑤深昏迷 情绪表现：①平静②不安③急躁④激动⑤忧虑⑥冷漠 决断与认知：①独立，合理并一贯性 ②需要他人提示或指引 ③不能做任何决定 备注：历史疾病、手术记录 用药记录：（用药品明、剂量、服用方法） 手术部位： 有无器官摘除： 其他: 日常生活能力（ADL,分数越高，越说明有自理能力） 穿衣：包括扣纽扣、进食仪表：洗脸、梳头、入厕 穿衣：包括扣纽扣、 进食 仪表：洗脸、梳头、 入厕 沐浴 变换座位及卧位 走动（可用助行器） 上楼梯 排尿控制 10排便控制 自理（10） 需要帮助 拉链及穿鞋 10 10 5 剃须 10 10 5 10 5 10 5 10 5 10 5 10 5 10 5 （5） 全靠他人（0） 5 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 总分：（评价标准：好=100~90分 总分：（评价标准：好=100~90分 般=85~40分 差＜=35分） 自我护理能力（在选择的项目上划勾，每一条的项目序号表示分数，越低说明能力越强） 使用电话 （1）能自己打电话 （2）能拨熟悉的电话 （3）能接但不能打电话 （4）不能 使用电话 购物 （1）能购买所需之物 （2）能独立买小东西 （3）购物时需陪伴 （4）不能自行 购买 食物准备 （1）能独立烹调 （2）有原料则能烹调 （3）对做熟的食物能加热 （4）需别人 提供食物 家务料理 （1）能独自完成所有家务 （2）完成较轻的家务 （3）完