消化道出血例讨论.pptVIP

病例讨论 病例摘要 患者,男性,25岁,因“反复呕血、黑便5年,再发2 小时”为主诉入院。 ·5年前患者饮酒后出现“呕血、黑便”,入住当地消 化科,入院后予以输血、补液、抑酸等对症支持治疗 后好转,但予以胃镜、肠镜等检查,均未见明显异常 患者由于经济原因要求出院。后反复多次因相同症状 住院,均经对症处理后好转出院。2小时前,患者少 量饮酒后再次出现呕血,为鲜血,量约100m,含少 量食物残渣,并解柏油样大便约1000ml。诉轻度腹胀, 无明显腹痛。伴头昏、口干。 病例摘要 入院査体:贫血貌。皮肤、结膜苍白。无肝病面容, 全身无瘀斑及出血点,心率115次/分,律齐,血压 90/50mmH。肺部听诊无异常。腹平软,无明显压痛, 未触及包块,移动性浊音阴性,肠鸣音8次/分。 既往史:平素体质一般。否认乙肝、结核等传染病史 否认高血压、心脏病、严重脑血管病及肾脏病。有青 霉素过敏史,具体不详。偶尔吸烟饮酒。无相关家族 史 ·入院后急査:血常规:WBC:12.5*10^9L,N77% HB65g/L,PLT110*10^9/L。 问题: 1.目前考虑诊断有哪些?出血部位? ·2哪些进一步检查可明确诊断? 不明原因消化道出血( obscure gastrointestinal bleeding, OGIB OGB指常规消化内镜检査(包括检査食管 至十二指肠降段的上消化道内镜与肛门直肠至 回盲瓣的结肠镜)和x线小肠钡剂检查(口服钡 剂或钡剂灌肠造影)或小肠CT不能明确病因的 持续或反复发作的出血。可分为不明原因的隐 性出血和显性出血,前者表现为反复发作的缺 铁性贫血和粪隐血试验阳性,后者表现为黑便 血便或呕血等肉眼可见的出血。OG|B占消化 道出血的3%~5%。 不明原因消化道出血诊治推荐流程 (2012年3月,上海) 表1不明原因消化道出血的病因 部位 病因 Cameron鏖烂,血管扩张性病变,静脉曲张, 上消化道 Dieulafoy病变,胃宴血管扩张症,门静脉高 压性病 中消化道 年龄≤40岁 肿瘤,美克尔( Meckel)憩室, Dieulafoy病变, 克罗恩病,乳泻 年龄40岁血管扩张性病变,非甾体抗炎药( NSAID)性 肠病,乳糜泻 下消化道 血管扩张性病变,新生物 少见病因 胆道出血,胰性出血,主动脉肠痿 诊断方法(病史和体格检査) 对OGB患者首先应仔细询问病史(包 括目前症状、既往史、用药史、家族史 等)详细可靠的病史和体格检査有助于 减少漏诊率。 诊断方法(内镜检查) 常规内镜:包括普通胃肠镜,易被漏诊的病变有血管扩 张、息肉、 Cameron糜烂和位于视野盲区的病变等; 胶囊内镜:对○GB的诊断率约为62%,重复检査能提高 诊断率,对于持续性出血和显性出血○GB患者的诊断 率高于间歇性和隐性出血者: 小肠镜:对于OG|B的诊断率约为43%~75%,且对显 性出血的OG|B诊断阳性率高于隐性出血的OG|B。 诊断方法(CTMR|) 1、CT小肠灌肠/CT小肠造影 2、MRl小肠灌肠/MR小肠造影 CT/MR小肠影像学检查作为非侵入性检查,易被患 者接受。可以在相对短的时间内花费较少的费用来完 成对整个小肠的评价,观察到腹部实质脏器及肠腔内 外情况,并可以显示病变及毗邻血管、淋巴结之间的 关系,有利于手术前的 ,适合不能耐受内镜检查 内镜不能通过的患者或作为0GB筛查。MR检查虽无 组织分辨高,但相对费时,且目前空间 分辨率尚不如CT检查,因此目前0G|B的小肠影像学 检测主要推荐CT检查 诊断方法(血管造影) 对活动性出血的敏感度较高,对OGB的 敏感度约为45%-47%。血管造影是一项有 创性检査,适用于活动性出血(出血速率≥0.1 ml/min)患者,对OG|B的诊断率约为40%。 血管造影的优点在于能直接进行血管栓塞治疗, 止血率较高。缺点为其属有创性检查及存在辐 射暴露,同时有肾功能衰竭、缺血性肠炎等并 发症发生的可能。