ICU抗凝药物合理应用PPT参考课件.pptVIP

存在众多食物和药物之间的相互作用、治疗窗窄、代谢的基因多态性、起效慢等问题导致华法林存在诸多不足，如需频繁监测INR、需调整剂量、依从性差、出血出血并发症、治疗初期血栓风险等，这些不足最终导致华法林抗凝治疗率低，即使抗凝治疗，达标率也很低等临床局限性。 * * Reference Bates S, Weitz J. The status of new anticoagulants. Br J Haematol 2006;134(1):3-19 新型抗凝药物的研发，实际上按照理想抗凝药物为指导标准的，它们作用于凝血级联反应中的不同靶点。从研发的品种来看，我们可以看到新产品更加集中在单靶点药物的研发，如IIa和Xa因子的研发。尤其是口服直接Xa因子抑制剂。当前这些新产品中，只有达比加群（直接IIa抑制剂）和利伐沙班（直接Xa因子抑制剂）上市了。而在中国，仅有利伐沙班上市了。但两者均被批准用于关节置换术后VTE的预防。 关于IIa因子抑制剂和Xa因子谁更优？ 这是一个很有意思的话题。从凝血级联反应图中，我们可看到，Xa因子位于内源性和外源性凝血途径的交汇点，而IIa因子位于血栓形成的前一步。因此，很多人认为IIa抑制会更好，因为这个靶点位于下游，IIa抑制对血栓形成会有更直接的抑制作用。其实不然。 1.IIa虽然位于下游位置，但是抑制Xa因子会更有效，因为每分子Xa因子会产生约1000分子的凝血酶（IIa),理论上抑制Xa因子比抑制IIa因子具有更强的控制纤维蛋白生成的能力。而且抑制Xa不是灭活凝血酶的催化活性，而是减少凝血酶的生成，因此不会影响已生成的凝血酶对止血系统的正常调节功能，包括细胞增值和血小板激活。相比于IIa因子，Xa因子的作用更单纯。已知Xa因子的功能仅有促凝和促炎，而IIa除了促凝外，还具有抗凝，纤维蛋白溶解以及抗炎等多种作用，相比抑制Xa因子，抑制IIa因子会有更多不确定的作用。 2.从关节置换术后VTE预防的III期临床试验的角度看，直接IIa因子抑制剂达比加群同当前的标准方案依诺肝素（克赛）相比，仅是疗效相当，安全性也相当。但直接Xa因子抑制剂的疗效均优于依诺肝素（克赛），两者安全性相当。在VTE预防领域，随着对Xa抑制的增强，疗效会增强。赩TE预防领域，疗效从强到弱排列顺序为：利伐沙班～磺达肝素低分子肝素＝达比加群普通肝素。 3.从急性DVT治疗的角度看，达比加群与利伐沙班的疗效与标准治疗方案依诺肝素/VKA相当。而利伐沙班能提高DVT患者的临床净获益。达比加群用于急性DVT的治疗同样是需要使用注射用抗凝药物用于初始治疗，至少治疗5天后转为达比加群口服150mg，bid。 4.目前新型抗凝药物之间没有头对头直接对比的资料。 * 3A4，2J2 * Current management guidelines eference Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, Prandoni P, Bounameaux H, Goldhaber SZ, Nelson ME, Wells PS, Gould MK, Dentali F, Crowther M, Kahn SR. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e419S-94S. 2012 ESC房颤管理指南强调：与华法林相比，NOACs简便、高效、安全 * 华法林妊娠警示分级X级，即有明确危害。华法林能够自由地通过胎盘屏障进入胎儿体内，有导致胎儿出血和引起胎儿发育畸形的潜在风险 对于中度肝损害的肝硬化患者，如果不伴有凝血异常，可以谨慎使用华法林妊娠警示分级X级，即有明确危害。华法林能够自由地通过胎盘屏障进入胎儿体内，有导致胎儿出血和引起胎儿发育畸形的潜在风险 达比加群 利伐沙班 NOACs (New Oral anticoagulants ) * ACCP9 指南：1.VTE不同抗凝治疗阶段与药物选择 Kearon C et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e419S–e494S 对于急性DVT或PE，推荐初始注射抗凝治疗(1B)或利伐沙班。 对于近端DVT或PE，推荐抗凝治疗3个月优于短期抗凝(1B) 对于首发无诱因的近端DVT或PE患者，如低至中出血风险，推荐持续抗凝(2B) 对于活动性癌症患者，推荐持续抗凝(1B；如高出血风险2B) 推荐低分子肝素或磺达肝癸钠优于静脉滴注普通肝素(2C)或皮下注射普通肝素(2B) * 中国血管外科杂志(电子版)20