《老年人生活自理能力评估表》.docxVIP

附件 湘潭市荆鹏养老服务有限公司 老年人生活自理能力评估表 （编号： ） 申请人姓名： E /、“小 街道（镇） 居（村）委会 居住地址： 评估日期：年 月 日 评估类另U： 首次评估 复检评估 持续评估 城镇“三无”老人 低保家庭老人 申请人类别： 低保边缘家庭老人 城镇“三老”优抚对象 ―其他老人 评 估 结论： 正常 白理 半白理 不能白理 湘潭市荆鹏养老服务有限公司制 申请人基本情况 、个人资料 姓 名 身份证号 性 别 婚姻状况 口未婚口已婚口丧偶 离婚 民 族 文化程度 口文盲 口小学□初中 局中 大专口本科及以上 出生年 月 年 龄 原工作单位 户 籍 所在地 街道（镇） 居（村）委会 路 号 室 居住地址 街道（镇） 居（村）委会 路 号 室 月综合收入 （ 元 ） 联系电话（或 监护人电话） 子女情况 姓名 称谓 工作单位 月综合 收入（元） 联系电话 、目前生活状况 经济状况 口退休金 口遗届补助 口子女补贴 □亲友资助 □其它补贴 居住状况 口与子女或亲戚朋友同住 口与配偶同住 口独居 □入住养老机构 住房性质 口产权房 口租赁房 口廉租房 口私房  帮助照料 ?您需要帮助时（包括患病时）是否能得到照料：口是 □否 ?如是，谁帮助照料： 口子女 口配偶 □亲友 □其他： 既往病史 过敏的食物 或药物 委托用药 〈〈评估表参数项目? 参数项目一：生活白理能力(主要参数) 程度等级 评估事项 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 判断评分 (1) 进 食 使用餐具将 饭菜送入口 腔、完成咀 嚼、吞咽等 步骤 独AL元成 需要将食 物送至床 边完成 需要协助将 食物切碎、 搅碎后完成 完全需要喂 食完成 正常 0分 轻度依赖 1分 中度依赖 3分 重度依赖 5分 (2) 个 人 卫 生 修饰、洗澡 等 独AL元成 能独立地 洗头、梳 头、洗脸、 刷牙、剃须 等，洗澡需 要协助 在他人协助 下完成 元全依赖他 人帮助完成 正常 0分 轻度依赖 1分 中度依赖 3分 重度依赖 5分 (3) 穿 衣 穿脱衣服 独AL元成 送至床边， 在指导下 自行穿脱 在部分协助 下完成 在完全协助 下完成 正常 0分 轻度依赖 1分 中度依赖 3分 重度依赖 5分 (4) 如 厕 及 排 泄 如厕、小便、 大便等 独AL元成 能表达排 便息愿，在 搀扶下如 厕 经常失禁，在 协助下在床 边排便 完全失禁， 在床上排便 正常 0分 轻度依赖 3分 中度依赖 6分 重度依赖 10分