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肺功能检查在外科手术中的应用 玉溪市人民医院 郭 巍 Page 2 ? 一、胸腹部手术对肺部并发症的影响 ? 二、影响术后肺部并发症的因素 ? 三、腹部及非肺切除手术对肺功能的 影响 ? 四、肺功能的评估 Page 3 一、胸腹部手术对肺部并发症的影响 ? 手术并发症的分类 ? 依据症状出现的时间划分 ? 术中并发症 ? 术后并发症 ? 依据发生的部位划分 ? 肺内并发症 ? 肺外并发症 Page 4 ? 术后并发症 ? 必然发生：疼痛、失血、肠麻痹（腹部）、胸腔积液、气 胸（胸部） ? 可预见，不一定发生：术口感染、发热、感染、肺不张、 肺栓塞、酸碱失衡、心功能紊乱、休克、死亡 Page 5 术后肺部并发症（ PPC ） ? 术后肺部并发症的评定标准（不统一）： ? 症状：术后出现严重的咳嗽、胸痛、呼吸困难； ? 体征：肺实变体征或术后持续 3 天以上出现发热，体温超 过 38.5 ℃； ? 辅助检查：血象增高或痰培养阳性，影像学有不张、肺炎 表现或需延长机械通气时间； ? 常见 PPC ： ? 肺炎、支气管炎、肺不张、支气管痉挛、心源性非心源性 肺水肿、肺栓塞、呼吸衰竭、胸腔积液、延长机械通气时 间 Page 6 二、影响术后肺部并发症的因素： 患者因素：年龄大于 60 岁、肥胖、心肺基础疾病、吸烟者、 ? 营养不良； ? 手术因素：手术部位（距离肺部越近，手术风险愈大） ? 手术过程、手术时间（ 3-4 小时）、麻醉 方 式； ? 麻醉因素：方法（全身麻醉风险最高，其次腰麻、硬膜外 麻， 局麻最低）、用药（镇静剂、麻醉剂、肌松剂、镇 痛剂）、体位 ? ? Page 7 手术危险因素 （ 胸外手术及无需肺切除的胸部手术） 患者特征： ? 老年患者（ 70 岁）、肥胖或营养不良、吸烟（ 20 包 / 年） ? 肺部合并症： ? 高碳酸血症、支气管痉挛、支气管分泌过多 ? 部位： ? 胸部（ 10-40% ） 、上腹部（ 13-33% ）、下腹部 （ 0-16% ），其他部位（ 0.6-17% ） ? 手术过程： ? 术前准备不足、急诊手术、麻醉方式、手术时间（ 3- 4h ） Page 8 胸腹部手术是术后肺部并发症的重要危险因素 ? 胸部手术：开胸活检、全肺切除术、肺叶切除 ? 腹部手术：胃、十二指肠（ 43.2% ）、结肠（ 34.4% ）、 小肠（ 28.9% ）、肝胆胰（ 24.9% ）其它（ 23.5% ）、阑 尾（ 5% ） ? 浅表或远端肢体、下腹部、上腹部、头部和颈部，心血管 手术及开胸手术（术后发生 PPC 的风险性：小 → 大） ? 开胸、开腹术后并发症较腔镜手术明显增多 Page 9 三、腹部及非肺切除手术对肺功能的影响 ? 限制性通气功能障碍： VC ↓ 、 FVC ↓ 、 FRC ↓ 、 PEF ↓ ； ? 通气量不足，通气 / 血流 ↓ ，出现肺炎、肺不张等； ? 组织结构完整性受到破坏，出现反常呼吸、纵膈摆动； ? 胸痛、术后疼痛限制咳嗽、深呼吸，出现肺炎、肺不张； Page 10 ? 肺叶切除术对肺功能的影响 ? 影响大小：全肺切除 肺叶切除 肺段切除 ? 右下肺切除 右肺中叶切除 ? 单侧肺段切除术肺功能减少 20% ? 肺部疾患者，手术可改善肺功能：通气功能改善，恢 复气道通畅性； ? 麻醉、术后疼痛对肺功能影响 全麻：降低缺氧反射、胸廓、肺的顺应性，抑制呼吸中 枢及减少通气量 ? 术后疼痛：分泌物排出受阻、咳嗽受到抑制 Page 11 四、肺功能评估 ? 术前肺功能检查适应症： ? 胸部外科手术患者； ? 上腹部手术患者； ? 有重度大量吸烟史（ 4 ： 1 ）、咳嗽病史； ? 肥胖（ 2 ： 1 ）； ? 年龄大于 60 岁（ 3 ： 1 ）； ? 已知或疑有心肺疾病患者、 COPD （ 23 ： 1 ）； Page 12 常用指标 ? 1 、 FEV 1 : 反映气道阻塞程度， FEV 1 ↓ 预示术后并发肺部感 染 ? 考虑手术： FEV 1 1.6L, 或预计术后 FEV 1 1L ? 术后预计 FEV 1 % （ ppo-FEV 1 % ） ? = 术前 FEV 1 %[1-(S × 5.26)/100] (S= 切术的支气管肺段 )1 ? 2 、 MVV ? 综合反映阻塞性、限制性通气功能障碍、肌力、营养状况 ? 安全 慎重 危险 禁忌 ? 70% 50% 30% Page 13 ? 3 、 DLCO ? 反映肺气肿、肺毛细血管床减少的程度，是肺部并发症发 生率及病死率的预测因素。 ? DLCO60% 预 术后肺部并发症： 45% ? DLCO100% 预 术后肺部并发症： 11% ? 4 、脉冲振荡 ? 呼吸总阻抗、弹性阻力