病历资料存在瑕疵的医疗诉讼的相关法律问题.pdfVIP

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、 影像、切片等 资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。医疗机构的病历书写和保管要按 照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》的要求进 行。《 医疗事故处理 条例》第九条规定，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、或者抢 夺病历资料。 在医疗纠纷赔偿诉讼中， 医疗机构病历资料整个丢失或者全部造假的情况是 很少见的。 大部分是在病历资料中存在着部分文字的涂改、 添加、病历资料少部 分的缺页、 影像资料的丢失或者缺少相应的标记、 病历记载存在前后矛盾、 医护 人员的签名不是本人所签等。后者即本文所称的“病历资料存在瑕疵”。本文结 合典型案例，对此类案件的相关法律问题。 一、病历资料存在瑕疵的 医疗事故技术鉴定 决定权的主体问题 医疗诉讼涉及医学专业问题， 法官接手案子后首先考虑的就是医疗事故技术 鉴定。在发现被告医疗机构提供的病历资料存在部分欠缺时， 能否进行鉴定由谁 决定就成了问题。 1、由医学会决定 《医疗事故技术鉴定暂行办法》第十六条第（二）项规定，提供的材料不真 实的，医学会中止组织医疗事故技术鉴定。 在发现被告医疗机构提供的病历资料 存在部分欠缺时， 原告以此为据， 要求医学会不予组织鉴定或者拒绝鉴定。 而被 告则认为病历资料部分的欠缺不影响鉴定的进行， 要求医学会组织专家鉴定。 在 实践中，在原告有确切的证据证明部分病历资料不真实时， 医学会一般都以鉴定 材料不真实为由终止鉴定。 案例 1：患者王某，因食管癌而入住某医院进行食管癌切除、食管胃胸内机 械吻合术，术后一周突然出现呕血及黑便，一个月后死亡。患者死亡后，患者家 属与医院产生纠纷， 双方立即对患者的病史和摄片进行了封存。 后来家属要求医 院对患者医疗过程中是否存在过失作出解释，故双方拆封了病史和摄片。然后， 患者家属仅对病史提出再次封存， 未要求对摄片再封存。 患者家属起诉至法院后， 否认双方曾拆封过摄片， 认为医院对封存的摄片进行了更换， 同时对病史资料提 出文检。文检结论： ICU护理交班记录中一个“褐”字由“血”字改写而成；存 在连续三天的血液化验单的填写字迹是同一人书写、 同一枝笔书写的现象等。 经 被告某医院申请， 法院委托某区医学会进行医疗事故技术鉴定。 因被告提供的摄 片的真实性无法确认， 以及文检的 鉴定结论 ，区医学会致函法院认为无法组织医 疗事故技术鉴定，故终止鉴定程序。法院最后判决被告承担全部责任。 2、由专家决定 在病历资料存在部分欠缺的情况下， 作为原告的患者方不希望进入 医疗事故 鉴定程序 ，而作为被告的则认为是否能进行鉴定应由专家判断， 而非医学会未组 织专家进入进行鉴定作出决定，能否鉴定应由鉴定专家决定。 案例 2 ：患者韩某，因误食野蘑菇中毒而到某医院就诊，医院按急性腹泻病 进行治疗。后患者出现肝功能损害，皮肤、巩膜均出现黄染。因不满该院的诊治 而转入其他医院治疗， 诊断为中毒性肝炎 （毒覃中毒），急性，重型。经治疗后， 病情好转。 患者认为首诊医院存在 医疗过错 ，遂诉至法院。 被告某医院按照法院 的规定提交了病历资料。 法院委托某区医学会鉴定。 原告韩某认为被告病历存在 伪造现象，后经文检证实了原告的说法。 原告以此为由要求医学会不予组织鉴定， 被告坚持进行鉴定。 经办法官认为， 部分病史的欠缺是否影响鉴定的