外科重症病人的肠内营养治疗参考幻灯片.pptVIP

谷氨酰胺 ? 占游离氨基酸池的 60% ? 组织特需营养 （ Tissue specific nutrient ） 特点： 水溶液不稳定，易水解，不耐高温 双肽谷氨酰胺 丙氨酸－－谷氨酰胺 甘氨酸－－谷氨酰胺 谷氨酰胺 ? 半必需氨基酸 — 含量较多 ? 维持氨平衡 ? 免疫与肠上皮细胞的主要营养 ? 精氨酸、谷胱甘肽的前体 开始 EN+PN ? 胃管 --- 空肠营养管 ? 糖水 --- 稀释 , 原液 , 高能量密度 , 预消化 , 整蛋白 ? 温度，浓度，渗透压，速度 ? 评价（ IBP-IAP ，引流，感染，肠音，排便） ? 胃肠动力药 ? 器官功能 PN+EN: 保护肠粘膜屏障 管饲营养的投给方式 操作方法 适用范围 患者耐 受程度 优点 缺点 一次 投给 每次 200ml ，每日 6 ～ 8 次 鼻胃管饲 胃造口管饲 难以耐 受 － 易引起腹涨、 腹痛、腹泻、 恶心呕吐等并 发症 间断 输注 每次 250 ～ 500ml ， 速率 450ml/h, 每日 4 ～ 6 次 鼻胃管饲 胃造口管饲 胃肠道 正常或 病情不 严重时 尚可耐 受 下床活动时间 增加，类似正 常摄食的间隔 时间 可能发生胃排 空迟缓 连续 输注 12 ～ 24h 泵辅助小肠内输注 ： 20 ～ 40ml/h 开始， 每日增加 20ml, 直 至 100 ～ 125ml/h 危重病人， 空肠造口管 耐受性 好 大大降低副反 应，患者易接 受 － 腹 泻 ? EN 开始后第二天排便 5 次，为黄色稀水样便，总量约 2000ml 。 ? 体温38.5℃ ? 便 Rt ： WBC 2-3/HP ， ? 便球杆比 10 ︰ 1 胃肠道并发症：最常见 ? 恶心、呕吐： 10%-20% ? 腹泻：一般 5%-30% ? 腹胀、便秘 恶心、呕吐 A ：与病人情况相关： ① 胃排空功能障碍 — 胃潴留 ② 胃肠道缺血、肠麻痹 ③ 胃 十二指肠周围炎症 ④ 乳糖不耐受 B ① 气味难闻 ② 乳糖含量及比例高 ③ 脂肪比例高④ 渗透 压高 —— 胃潴留 ⑤ 温度过低 C ：与肠内营养输注相关： ① 输注速度过快 ② 推注 ③ 滴注失去控制 ? 定义很重要，但模糊，一般指应用 EN 后发生多次稀便或一次较多的 稀便 —— Bliss DZ 等 (1992)) 引用 8 种定义，从每日一次稀软、不成形 或水样便到每日 4 次水样便，追踪所有管饲病人 3 个月,“腹泻”发 生率： 20.7%-72.4%; 时间 ( 日 ) 发生率为： 1.7%-26.6% ? 肠道对水份吸收障碍或分泌过多： —— 小肠吸收水 12L/d 4-6L/d ? 肠腔渗透压→血管内血浆渗透压 腹 泻 腹 泻 A ：与 EN 配方高渗透压相关： ① 高渗液致肠道分泌增加 ② B ：与乳糖酶缺乏有关： ① 乳糖性高渗 ② 乳糖被细菌分解 —— 有机酸 C ① 脂肪酶不足：如胰腺疾病 ② 脂肪吸收不良：如胆道梗阻、肠道 病变 / 切除 腹 泻 D ：营养液温度过低： 低于 8- 10℃ ① 热水袋 ② 热水瓶 ③ 加热器 ④ 腹部保暖 E ：营养不良 —— 血浆白蛋白30 g/L→肠水肿 ? 肠萎缩 ? F ① 感染发热 ② 抗生素菌群失调 ③ 营养液污染 腹胀、便秘 A B C 、肠麻痹、梗阻 好事多磨：管腔堵塞 胃内喂养、细管、整蛋白配方容易发生，与蛋白酸化有关，特别是当 pH5 时，经常经喂养管回抽检查残余容量时 —— Powell K 等 (1993) A 组： 138 病人天数， 4h B 组： 154 堵管率： 10 例 vs 1 例 (P=0.171) X 线下空肠营养置管术 Sepsis 仍未解除 胆红素变化 调整营养方案？ ? 胆红素 = 肝功能？ ? 肝功能异常 in ICU= 肝脏基础疾病 + 肝衰？ ? 中长链脂肪乳（结构脂肪乳） ? 高支链氨基酸？血氨？ ? 碳水化合物比例？ ? EN ：预消化型向整蛋白型过渡 ? PN ： 2000kcal ： 17g N 糖脂比 5:5 高支链氨基酸，高浓度 谷氨酰胺 ? 药物选择：抗真菌药 Assessment ? preALB ， TRF ? ALB ? 腿围，上臂肌围 ? 双手握力 ? 呼吸肌力 ? 器官功能 ? 额外消耗 第一周 第二周 第三周 第四周 preALB 未评估 9 12 18 TRF 未评估 89 126 172 ALB 13 18 20 25 双手握力 镇静 弱 强 强 上臂肌围 25 23 23 23 Assessment Outcome ? 脱机 ? 肠道功能恢复 ? 感染存在 ? 肝功能异常存在 ? 转回普外科 危重病人 EN 支持 ? 危重病人 EN 的注意事项 : 呼吸循环相对稳定 ?