痛风的表现诊断及治疗.docVIP

痛风的表现 （一）原发性痛风 原发性痛风多见于中、老年男性，女性多于绝经期后发病，常有家族遗传史。此外，痛风与胰岛素抵抗有关，较多患者伴有肥胖、2型糖尿病、高脂血症、高血压、动脉硬化和冠心病等(代谢综合征)。痛风的临床自然病程可分为4个阶段：无症状期、急性关节炎期、间歇期和慢性关节炎期。临床上，一般仅在发生关节炎时才称为痛风。 1、无症状期：仅有血尿酸持续性或波动性增高。从血尿酸增高至症状出现可长达数年至数十年。仅有血尿酸增高而不出现症状者，称为无症状性高尿酸血症。 2、急性关节炎期：常具有以下特点：①多在午夜或清晨突然起病，关节剧痛，呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以忍受；数小时内出现受累关节的红、肿、热痛和功能障碍；②单侧第一跖趾关节最常见，其余为趾、踝、膝、腕、指、肘关节；③发作常呈自限性，多于数天或2周内自行缓解，受累关节局部皮肤脱屑和瘙痒；④可伴高尿酸血症，但部分患者发作时血尿酸水平正常；⑤关节液或皮下痛风石抽吸物中发现双折光的针形尿酸盐结晶是确诊本病的依据。⑥秋水仙碱可迅速缓解关节症状。⑦可有发热等。常见的发病由于有受寒、劳累、饮酒、高蛋白嘌呤饮食、外伤、手术、感染等。急性关节炎是原发性痛风的最常见首发症状。初发时往往为单一关节受累，继累及多个关节。以拇指的跖趾关节为好发部位，其次为足底、踝、足跟、膝、腕、指和肘。第1次发作通常在夜间，数小时内出现红肿、热及明显压痛，关节迅速肿胀，伴发热、白细胞增多与血沉增快等全身症状。疼痛较剧烈，压痛明显，患者常在夜问痛醒而难以忍受。受寒、劳累、酗酒、食物过敏、进富含嘌呤食物、感染、创伤和手术等为常见诱因。 3、间歇期：多数数月发作1次，有些患者终生只发作1次或相隔多年后再发。通常病程越长，发作越多，病情也越重。 4、慢性关节炎期：多见于未经治疗或治疗不规则的患者。其病理基础是痛风石在骨关节周围组织引起的炎症性损伤(慢性痛风性关节炎)。此期发作较频，问歇期缩短，疼痛日渐加剧。尿酸盐沉积在软骨、滑膜、肌腱和软组织中形成的痛风石为本期的特征性表现，以耳廓及跖趾、指问、掌指、肘等关节较常见，也可见于尺骨鹰嘴滑车和跟腱内。痛风石形成过多和关节功能毁损造成手、足畸形。痛风石溃破，可检出含白色粉末状的尿酸盐结晶。 5、肾脏病变 病程较长的痛风患者约1／3有。肾脏损害，表现为以下3种形式： (1)痛风性肾病：为尿酸盐在肾问质组织沉积所致。早期可仅有间歇性蛋白尿和镜下血尿，随着病程进展，蛋白尿逐渐转为持续性，肾脏浓缩功能受损，出现夜尿增多、等渗尿等。晚期发展为慢性肾衰竭。部分患者以痛风性肾病为最先的临床表现，而关节症状不明显，易与肾小球。肾炎和原发性高血压性肾损害相混淆。 (2)尿酸性肾石病：以尿酸性肾结石为首发表现。细小泥沙样结石可随尿液排出，较大结石常引起肾绞痛、血尿及尿路感染。 (3)急性肾衰竭：由于大量尿酸盐结品堵塞肾小管、肾盂甚至输尿管所致。患者突然出现少尿甚至无尿，如不及时处理可迅速发展为急性肾衰竭。 (二)继发性痛风 继发性痛风的临床表现常较原发性者严重，肾石病多见，但关节症状多不典型，病程不长，常被其原发病的症状所掩盖而不易发觉，须引起注意。 实验室检查 1、血尿酸测定：正常男性为150～380 μmol/L(2.5～6.4 mg/dL)，女性为100～300 μmol/L(1.6～5.0 mg/dL)，更年期后接近男性。血尿酸存在较大波动，应反复监测。 2、尿尿酸测定限制嘌呤饮食5天后，每日尿酸排出量超过3．57 mmol(600 mg)，可认为尿酸生成增多。 3、滑囊液或痛风石内容物检查偏振光显微镜下可见针形尿酸盐结晶。 4、影像学检查：①X线检查：急性关节炎期可见非特征性软组织肿胀；慢性期或反复发作后可见软骨缘破坏，关节面不规则，特征性改变为穿凿样、虫蚀样网形或弧形的骨质透亮缺损；②CT扫描：受累部位可见不均匀的斑点状高密度痛风石影像；③MRI：T1和T2加权图像呈斑点状低信号。 诊断及鉴别诊断 (一)诊断 男性和绝经后女性血尿酸420 μmol/L(7.0 mg/dL)、绝经前女性350 μmol/L(5.8 mg/dL)可诊断为高尿酸血症。中老年男性如出现特征性关节炎表现、尿路结石或肾绞痛发作，伴有高尿酸血症应考虑痛风。关节液穿刺或痛风石活检证实为尿酸盐结晶可作出诊断。X线检查、CT或MRI扫描对明确诊断具有一定的价值。急性关节炎期诊断有困难者，秋水仙碱试验性治疗有诊断意义。 (二)鉴别诊断 本病急性关节炎期需与风湿性关节炎、类风湿关节炎急性期、化脓性关节炎、创伤性关节炎等鉴别。慢性关节炎期需与类风湿性关节炎及假性痛风等鉴别。 治疗 痛风防治的目的：①控制高尿酸血症，预防尿酸盐沉积；②迅速控制急性关节炎发作；③