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产科主治医师查房记录范文上级医师查房记录应包括些内容 上级医师查房记录应包括： 补充什么病史，作过什么检查；综合分析病史，体格检查及辅助检查结果；指出目前诊断明确与否，应与什么病相鉴别（有时需写清要点）；还要做什么检查，治疗有修改与否；护理上有否特殊要求。 首次上级医师查房记录是完整病历的一个核心部份，是病人入院48小时内，主管医师必须完成的一项记录。 科主任查房：每周1次，科主任或负责人、病区护士长参加，了解危重、复杂病员诊疗情况、病区管理存在问题，并帮助解决。 院领导查房：每月1-2次，每次抽查2-3个病区，院长或副院长、书记带领，职能科室负责人、科主任、病区护士长参加查房，了解病区管理和病员诊疗情况、征询病员意见，指导或协调解决病区管理问题。 住院医师查房：每日上、下午各查1次，危重和手术后病情尚未稳定的病员要随时观察并加以处理、记录。及时查阅实验室检查和特殊检查报告单，分析病情，作出与之级别相符的处理，如遇困难或与之级别不相符的情况需向上级医师请示报告，及时落实上级医师指导意见。 参考资料： 一、首次病程记录： （一）首次病程记录应在交接班前完成，急诊入院病人应在住院后4小时内完成； （二）首次病程记录中包括病历特点、入院诊断、诊断及鉴别诊断（含诊断依据）、诊疗计划。 二、病程记录： （一）病程记录写清患者姓名、住院号及页码； （二）入院当日要有上级医师查看病人及意见的病程记录，主任医师及副主任医师(红线标注)，主治医师(蓝线标注)查房记录应在病程记录中鲜明标出； （三）病程记录中要记录病人的主要主诉、查体情况、病情变化、化验回报，并针对病人情况及化验结果进行初步分析及处理，及时向上级医师汇报病情变化并对上级医师指示进行如实记录； （四）入院三日内每日应有查房记录，三日后如病人病情平稳可每三日记录一次，如为病重病人应每日三次查房记录； (五)每周应有一次主任查房记录及两次主治医师查房记录，要有详细的病历分析； （六）实习医师所记病程，带教老师应仔细审阅并签名； （七）病程记录注意前后呼应，如准备行何种检查，应记录检查结果及分析。 三、术前讨论记录： （一）包括术前诊断、病历特点、手术适应症、手术方式、麻醉方式、术前准备、术中可能发生的情况及处理、术后注意事项； （二）记录术前参加讨论的人员及职称； （三）准确记录参加讨论人员 ___。 四、手术记录或分娩记录： （一）包括病人姓名、年龄、病历号、手术时间、术前诊断、术后诊断、手术名称、参加手术者、麻醉方式、麻醉医师、手术经过、术后病理； （二）手术经过应详细描述手术中所见、手术步骤、术中特殊情况及处理、术中病人情况（包括术中出血、尿量、补液、输血及生命体征）； （三）描述术后标本大小及大体所见，如有冰冻病理结果要准确记录； （四）手术者手写签名。 五、术后病程记录： （一）术后第一次病程记录应记录术中病人的麻醉方式、手术方式及术中情况，记录术中标本、冰冻病理检查结果及术后诊断； （二）手术当日3次病程，术后1日2次病程，术后2、3日每日至少1次查房记录，之后病人病情平稳可每3日记录一次查房情况； （三）病程中应详细描写病人生命体征、心肺腹部情况、乳房情况、伤口渗出（术后3日常规换药描写伤口愈合情况）、肠鸣音（特别在病人排气前）、阴道出血或恶露情况及尿管情况、拔尿管后排尿情况； (四)产科病人术后病程中记录指导母乳喂养情况； （五）术后3日内应有1次上级医师看病人的查房记录。 六、出院小结：（有住院志写出院志，入院表格病历写出院小结） (一)入院时病人情况及诊断； （二）住院期间的诊治经过（包括药物治疗及手术治疗）； （三）出院诊断； (四)出院指导（包括避孕指导）及随访情况。 七、化验粘贴单及记录单： (一)化验结果数据与单位要统一； （二）术前、术后化验结果用红笔隔开，输血情况用红笔注明； （三）胎心监护与化验结果分开粘贴； （四）胎心监护要注明病人姓名、住院号、监护日期、监护类型及结果，并签名，注意