《重症患者侵袭性真菌感染诊疗指南》.docxVIP

重症患者 侵袭性真菌感染诊疗指南（转载） 重症患者侵袭性真菌感染诊疗指南 重症加强治疗病房（ICU）患者是侵袭性真菌感染（invasive fungal infections, IFI） 的高发人群，并且IFI日益成为导致ICU患 者死亡的重要病因之一。为使重症医学工作者对 IFI有一个全面、系统的认识，以便指导和规范我国 ICU医生的医疗实 践，中华医学会重症医学分会组织相关专家，依据近年来国内外研究进展和临床实践，制定出〈〈重症患者侵袭性真菌感 染诊断和治疗指南》。 一、重症患者IFI的流行病学 （一） ICU患者侵袭性真菌感染的发病率 在过去的几十年中ICU患者IFI的发病率不断增加，约占医院获得性感染的 8?15%。以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲 霉为主的丝状真菌是IFI最常见的病原菌，分别占 91.4%和5.9%。在美国，念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第四 位。研究显示，器官移植受者真菌感染的发病率为 20%?40%,而艾滋病患者发生真菌感染的可能性高达 90%。尽管抗 真菌的非药物治疗措施越来越受到重视，而且不断有新的抗真菌药物问世，但 IFI的发病率仍有明显升高的趋势。 （二） ICU患者侵袭性真菌感染的重要病原菌 ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。 ICU患者IFI仍以念珠菌为主，其中白念珠菌是最常见的病原菌 （占4 0%?60%）。但近年来非白念珠菌（如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等 ）感染的比例在逐渐增加。 侵袭性曲霉感染的发生率也在逐渐上升 ，占所有IFI的5.9%?12%。曲霉多存在于潮湿阴暗且缺乏通风的环境中，其抱子 飘浮于空气中而易于被病人吸入。曲霉属 中最常见的是烟曲霉、黄曲霉及黑曲霉，焦曲霉和土曲霉较少见。 另外赛多抱 霉属、镰抱霉属、接合菌中的根霉属和毛霉属的感染率也有所增加。 （三） ICU患者侵袭性真菌感染的病死率 ICU患者IFI的病死率很高，仅次于血液系统肿瘤患者。 侵袭性念珠菌感染的病死率达 30%?60%，而念珠菌血症的粗病死率甚至高达 40%?75% ,其中光滑念珠菌和热带念珠 菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其它念珠菌。 尽管ICU患者侵袭性曲霉感染发生率低，但其病死率高，是免疫功能抑制患者死亡的主要原因。 （四） ICU患者侵袭性真菌感染的高危因素 在ICU中，IFI除了可发生于存在免疫抑制基础疾病或接受免疫抑制治疗的患者，更多的则是发生在之前没有免疫抑制基 础疾病的重症患者，这与疾病本身或治疗等因素导致的免疫麻痹 /免疫功能紊乱有关。 与其它科室的患者相比，ICU患者最突出的特点是其解剖生理屏障完整性的破坏。 ICU患者往往带有多种体腔和血管内 的插管，且消化道难以正常利用，较其他患者具有更多的皮肤、粘膜等解剖生理屏障损害，因此使得正常定植于体表皮 肤和体腔粘膜表面的条件致病真菌，以及环境中的真菌易于侵入原本无菌的深部组织和血液。 o ICU患者IFI的高危因素主要包括： ①ICU患者病情危重且复杂； ②侵入性监测和治疗手段的广泛应用； ③应用广谱抗菌 药物；④常合并糖尿病、COPD、肿瘤等基础疾病；⑤皮质激素和免疫抑制剂在临床上的广泛应用； ⑥器官移植广泛开 展；⑦肿瘤化疗/放疗、HIV感染等导致患者免疫功能低下； ⑧ICU诊治手段不断提高，使重症患者生存时间和 ICU住院 时间延长。 二、IFI常见病原真菌的特点 引起IFI的病原体可分为两类：真性致病菌和条件致病菌。前者仅由少数致病菌组成，主要包括组织胞浆菌和球抱子菌， 它们可侵入正常宿主，也常在免疫功能低下病人中引起疾病。在免疫功能受损的病人中，由真性致病菌所致的感染常为 致命性的。条件致病菌主要包括念珠菌和曲霉，多侵犯免疫功能受损的宿主。念珠菌、曲霉、隐球菌和毛霉是最常见引 起IFI的病原菌。 （一） 致病性念珠菌 念珠菌是最常见的一类条件致病菌，常见的致病性念珠菌（假丝酵母菌）有：白念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌、 光滑念珠菌、克柔念珠菌、季也蒙念珠菌和葡萄牙念珠菌。 念珠菌培养产生酵母样菌落。显微镜下，除光滑念珠菌外，大部分念珠菌在玉米吐温琼脂培养基上均可产生假菌丝及 芽抱，白念珠菌还可产生厚膜抱子。在 37 C血清中培养2?3h,可长出芽管，是重要的实验室鉴别特征。 念珠菌广泛存在于自然界中，大多无致病性。作为人体的正常菌群，只有在机体防御机制受损时才会引起疾病。其毒力 由多种因素决定，包括念珠菌与组织的黏附性、念珠菌酵母相 -菌丝相的双相性等，同时念珠菌感染与机体防御功能密切 相关。 （二） 致病性曲霉 曲霉为条件致病菌，致病性曲霉的种群主要包括烟曲霉、黄曲霉和土曲霉等。曲霉的鉴定主要还是依赖形态学特征：通 常以菌落形态和分生抱子头的颜色进行群的划分；然后以分生抱子的形态、颜色，产抱