糖尿病病历模版.docxVIP

姓 名：*** 性 别：女 年 龄：71岁 民 族：汉族 住 址: ***** 婚 姻：已婚 出生日期：1946.04 证件号码：***** 工作单位：暂无 职 业：- 详细地址：**** 联系电话：- 联系人：**** 关 系：母子 入院日期：2017-4-12 病历完成日期：2017-4-12 病史申诉者：本人 可靠程度：可靠 过敏史（一） 入院记录 主诉：糖尿病病史3年余，头晕，胸闷，乏力一周 现病史：患者发现血糖增高至今有3年余。表现为头痛，头晕，口渴，口苦，乏力等。当时 查空腹血糖11.2mmol/L,长期口服降糖药物（二甲双胍，美吡达、消渴丸，量不详）血糖控 制在6.11mml/L-7.OOmmol/L左右。每逢血糖增高时，就会出现头晕，头痛，心慌，体乏无 力。一周前患者前感觉比以前明显饥饿，头晕、胸闷、 胸痛、体乏，同时小便较前有所增加， 无抽搐、昏迷；无双下肢浮肿，双视力无明显下降。今为求进一步治疗，前来我院，门诊查 以“糖尿病”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神可，多食，多饮，小便多，大便尚 可，体重明显减轻3公斤。 既往史：患者既往健康状况一般；患有“糖尿病”病史 3年；无手术外伤、输血及献血史。 无食物药物过敏史。预防接种不详。 个人史：生于原籍；无外地长期居住史；无疫水、疫区接触史；无其 它特殊不良嗜好。 婚育史：适龄结婚；家人均健康，家庭关系和睦。 家族史：父母均已故，原因不详，否认有家族性遗传病和传染性疾病史。 体格检查 T 36.6 C P 80 次/ 分 R 20 次/ 分 BP 130/80mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，神困体乏，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、 蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜 无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm对光反射灵敏，调节反射存在；鼻 道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛；耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正 常;口唇无紫绀，牙龈无充血；咽腔无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，两侧对称，气管居 中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压 痛；叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未 触及震颤；叩诊心浊音界不扩大，心率 80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛 （-）；叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性；双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查。 脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。病理反射未 引出。 专科检查 神志清，无失语，无构音异常，一般情况可。嗅觉视力未测，两眼各方向运动充分，两 侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。感觉系统无异常， 右侧肌张力亢进。颈软，双克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）右侧巴彬斯基征（-）左侧 （-）。 辅助检查 血脂：总胆固醇5.55mmol/L甘油三酯2.47mmol/L;血清葡萄糖32.55mmoi/L;肝肾功能: 无明显异常改变（-）;经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度增快；腹部彩超示： 1.肝弥漫性回声改变2.双肾小结石；心电图示：窦性心动过速，心电轴正常。 初步诊断：糖尿病 医师: 2017-04-12 16 : 30 首次病程记录 患者***，女71岁，以“糖尿病病史3年余，头晕，胸闷，乏力一周”为主诉入院 患者发现血糖增高至今有3年余。表现为头痛，头晕，口渴，口苦，乏力等。当时查空腹血 糖11.2mmol/L,长期口服降糖药物（二甲双胍，美吡达、消渴丸，量不详）血糖控制在 6.11mml/L-7.OOmmol/L左右。每逢血糖增高时，就会出现头晕，头痛，心慌，体乏无力。一 周前患者前感觉比以前明显饥饿，头晕、胸闷、胸痛、体乏，同时小便较前有所增加，无抽 搐、昏迷；无双下肢浮肿，双视力无明显下降。今为求进一步治疗，前来我院，门诊查以“糖 尿病”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神可，多食，多饮，小便多，大便尚可，体 重明显减轻3公斤。患有“糖尿病”病史 3年。查：T 36.6 C P 80次/分R 20次/分BP 130/80mmHg发育正常，营养中等，自动体位，神困体乏，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、 皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿， 结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm对光反射灵敏，调节反射存在； 鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛；耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力 正常；口唇无紫绀，牙龈无充血；咽腔无充血，扁桃体不肿