2020年新版单病种质量控制指标上报统计表(膝关节置换术).docxVIP

单病种质量控制指标上报统计表 【膝关节置换术KNEE】 填报要求：1、所有时间填写必须具体到每 5分钟，否则无法录入信息，如 2011-12-24 21:05 ; 2、 列有选择项目的统计指标请在所选项目前的“□”内打“ V; 3、 统计指标后标注“ *”的内容为必填项，如果不填则无法上报，请务必填写。 除外病例：1.参与临床药物与器械试验的病例 2.18岁以下的病例 3.同一疾病30日内重复入院 4.本次住院 天数〉120天 报告时间：_ 复核医师职称:▲基本信息 报告医师： 复核医师： 报告时间：_ 复核医师职称: 诊疗基本信息 * 0.1患者住院号码:* 0.2患者出生日期:* 0.3患者性别□男 □女□未明 * 0.1 患者住院号码: * 0.2 患者出生日期: * 0.3 患者性别 □男 □女□未明 0. 4救助0.50.6*0.9 主要诊断ICD-10编码与名称置换术：□原发性双侧膝关节病□特指原发性膝关节病□原发性单侧膝关节病□创伤后双侧膝关节病 □特指创伤后膝关节病□创伤后单侧膝关节病□继发性双侧膝关节病□特指继发性膝关节病 □继发性单侧膝关节病□膝关节病翻修术：□内部关节假体机械性并发症 0. 4 救助 0.5 0.6 *0.9 主要诊断ICD-10编码与名称 置换术：□原发性双侧膝关节病 □特指原发性膝关节病 □原发性单侧膝关节病 □创伤后双侧膝 关节病 □特指创伤后膝关节病 □创伤后单侧膝关节病 □继发性双侧膝关节病 □特指继发性 膝关节病 □继发性单侧膝关节病 □膝关节病 翻修术：□内部关节假体机械性并发症 □关节假体并发症 □膝关节假体障碍 □膝关节假体植入 感染 0.10手术名称 □膝关节三间室置换术 □膝关节单间室置换术 □膝关节部分置换术 □膝关节双间 医疗付费方式：□城镇职工基本医疗保险 □城镇居民基本医疗保险 □新型农村合作医疗 □贫困 □商业医疗保险 □全公费 □全自费 □其他社会保险 □其他 入院途径： □门诊收入院（择期） □急诊收入院 □院内临床科室转来 □从外院转来 入院交通工具：□救护车 □出租车、或私家车 □其他交通工具 0.7 入院时间: *0.8 出院时间: 0.110.120.13到达门诊时间:0.14本院转科时间: 0.11 0.12 0.13 到达门诊时间: 0.14 本院转科时间: 过程质量 室置换术 □膝关节修正术 发病时间： 年 月 日 到达急诊科时间： 年 月 日 Kn ee-1 :实施手术前功能评估 1.1肢体功能评估 （Harris评分） 1.1.1左膝：总分值分 【可直接填写，或使用评分工具： 1.疼痛1.1 1.1.1左膝：总分值 □否1.2 行走时□无疼痛 □轻度疼痛 □中度疼痛 □严重疼痛1.3休息时□无疼痛请度疼痛 口 中度疼痛 □严重疼痛 2.功能2.1行走 □行走站立无限制 □行走2500-5000米和站立半小时以上 □行走500-2500米和站立可达半小时 □行走少于 500米□不能行走 2.2 上楼 □能上楼梯 □能上 楼梯，但需支具 3.活动度 ° 4.肌力 □优：完全能对抗阻力 □良：部分对抗阻力 □中：能 带动关节活动 □差：不能带动关节活动 5.屈曲畸形 □无□小于5° □ 5° -10 ° □大于10° 6.稳定 8.6 8.6术后一周后健康教育 □按康复计划进行功能锻炼、禁忌活动宣教 □预防中晚期并发症预防健康宣教 Knee -3 :预防术后深静脉血栓形成（ Knee -3 :预防术后深静脉血栓形成（ DVT ） 性 □正常 □轻度不稳 0-5。□中度不稳 5-15。□严重不稳大于 15° 7.减分项目7.1拄杖□单手杖 □单拐杖 □双拐杖7.2伸直滞缺度数口 5° □ 10° 口 15° 7.3外翻度数 ° 7.4内翻度数 °】 1.1.2右膝：总分值 分 【可直接填写，或使用评分工具： 1.疼痛1.1任何时候均无疼痛 □是 □否1.2 行走时□无疼痛 □轻度疼痛 □中度疼痛 □严重疼痛1.3休息时□无疼痛请度疼痛 口 中度疼痛 □严重疼痛 2.功能2.1行走 □行走站立无限制 □行走2500-5000米和站立半小时以上 □行走500-2500米和站立可达半小时 □行走少于 500米□不能行走 2.2 上楼 □能上楼梯 □能上 楼梯，但需支具3.活动度 楼梯，但需支具3.活动度 肌力 □优：完全能对抗阻力 □良：部分对抗阻力 □中：能 带动关节活动 □差：不能带动关节活动 5. 带动关节活动 □差：不能带动关节活动 5.屈曲畸形 □无□小于5° □ 5° -10 □大于10° 6.稳定 性 □正常 □轻度不稳 0-5 ° □中度不稳 性 □正常 □轻度不稳 0-5 ° □中度不稳 5-15 ° □严重不稳大于 15°