北京市2019年研究生招生体格检查表.docxVIP

北京市年研究生招生体格检查表 报考单位 报考专业 身份证号 准考证号 姓 名 性别 年龄 民族 【相 片】 既往病史 （此栏由 学生如实提供） 右 右 矫正度数 检查者 医师签名 裸 眼 矫正 眼 视 力 视力 左 左 矫正度数 科 色 觉 检 查 眼 病 发 育 情 况 内 心 脏 及血管  彩色图案及彩色数码检查： 检查者 空后色觉检查图（ ）俞自萍色盲检查图（ ） 单色识别能力检查： 红（ ）黄（ ）绿（ ）蓝（ ）紫（ ） 检查者 血压 ／ 医师签名 科  呼 吸 系 统 神 经 系 统 腹 部 器 官  口 吃 肝 厘 M 性质 脾 厘 M 性质 1 / 3 其 它 身高 厘 M 体重 千克 检查者 医师签名 外 皮 肤 面 部 颈 部 脊 柱 科 四 肢 关 节 其 它 耳 听 力 左耳 M 右耳 M 检查者 医师签名 鼻 咽 嗅 觉 检查者 喉 科 耳 鼻 咽 喉 唇 腭 医师签名 口 腔 牙 齿 科 其 它 胸部 医师签名 射线检查 化 验 丙氨酸氨基转移酶 医师签名 （） 请各招生单位根据以上体检结果，参照执行《普通高等学校招生体检工作指 导意见》（教案【】号） ，确定该生身体条件是否可以录取。 体检机构 意见 主检医师签名： 体检机构公章 年 月 日 2 / 3 3 / 3