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北京理工大学在校研究生出国（境）申请表（新版） （一）基本信息 姓名 性别 出生年月 年龄 联系电话 电子邮箱 是否党员 是□ 否□ 在读年级 本科年级 在读硕士生 年级 在读博士生 年级： 硕起点博□ 硕博连读□ 直博□ 最高学历 定向、委培 是□ 否□ 定向委培单位 在职 是□ 否□ 学号 学院 一级学科 专业 研究方向 导师姓名 导师电话 导师邮箱 入学年月 年 月 学制 年 学制规定毕业年月 年 月 （二）申请出国情况 出国（境）国家 出国（境）地点 国 (境 )外院校科研 单位名称 （中文—英文） 国际排名情况 英国排名 上海交大排名 排名 计划出国（境）起 年 月 日 年 月 日 共计： 年 月 天 止时间 类 基金委“国家高水平”□ 基金委“公派硕士”□ 基金委创新型人才 □ 别 基金委专项奖学金（请注明具体名称）□ 基金委艺术生项目 □ 一 个月以上联合培养 □ 其他公费资助项目（请注明）□ 申请类别 类 个月个月访学（含赴台交换）□ 个月以下超短期访学 □ 别 出国（境）参加高水平会议 □ 出国（境）参加国际大赛 □ 二 国际暑期学校 □ 其他短期交流项目（请注明名称）□ 申请类型 联培博士□ 联培硕士□ 攻读博士□ 攻读硕士□ 攻读博士后□ 其他□ 国家留学基金委资助 □ 研究生院资助 □ 资助来源 学院资助 □ 导师资助 □ 资助金额 元人民币 （可多选） 外方资助 □ 自费 □ 其他 (请注明 ) □ 近三年曾获得过 是 □ 资助时间 年 月 日 年 月 日 否 □ 研究生院资助 资助事由 金额元人民币 本次出国（境） 初步预算 飞机票 签证费 （总计 元人民币） . 攻读学位项目 攻读专业名称 具体研究方向 留学单位是否收取学费或其他费用 是 □ 种类 金额 否 □ 是否申请学费资助 是 □ 资助元人民币 否 □ 是 □ 最后一次资助日期 年 月 日 是否获得过留学基金资助 资助单位（请注明） 否 □ . 联合培养 培养专业名称 具体研究方向 留学单位是否收取学费或其他费用 是 □ 种类金额 否 □ 是 □ 最后一次资助日期 年 月 日 是否获得过留学基金资助 资助单位（请注明） 否 □ 与国内导师已有的合作情 况 国外 姓名 专业技术职称 导师 职务 国内或知名组织中任职情况 情况 个人网页 . 访学交流交换生国际暑期学校 访学专业名称 具体研究方向暑期学校主题 访学单位是否收取学费或其他费用 是 □ 种类金额否 □ 是否 是 □（课程名称： ） 否 □ 是否有外导 是 □ 否 □ 修课 国外 姓名 专业技术职称 导师 职务 国内或知名组织中任职情况 情况 个人网页 . 参加高水平国际会议国际大赛 会议大赛主办方 会议大赛名称 会议检索情况（） 会议大赛情况简介 申请人发言情况 口头发言 □ 展板发言 □ 不发言 □ 申请人发言论文 第 作者 (如果导师为第一 题目 作者 ,请注明 ) （三）外语水平 语种 □ □ □ □ □ 分数  考试种类 其他（请注明考试名称） □： （四）境内学习工作经历（从本科起） 时间（起止年月） 学校单位名称 主修专业工作内容 所获学历位 （五）境外学习工作经历 时间（起止年月） 学习工作所 经费来源 事由 学习工作所在单位 在地区 （六）主要学术成果 . 著作论文 第几作者 (如果 收录情况 题目 发表时间 刊物名称 卷期页 导师为第一作（，?） 者请注明 ) . 专利 专利名称  申请日期  批准授权日期  专利号  第几发明者 (如果导师为第一发明者请注明  ) . 承担或参与科研项目 名称 起止时间 项目编号 批准立项部门 是否项目负责人 职责 （七）获得奖励情况 名称 时间 等级 授奖部门 排名 （八）相关意见 本人姓名 学院学号 申请出国 ( 境) 地点 时间事由 保证以上所提供的信息真 实有效，如不属实，本人愿意承担一切后果。 申请人签字： 申请日期： 指导教 签字 师意见 日期 相关单位意见： （委托培养生、定向生需填此项） 签字： 盖章： 年 月 日 学院意见： 签字： 公章： 年 月 日 研究生院意见： 签字： 年 月 日 填写注意事项 ： .申请人请根据自身情况据实填写该申请表，确保信息准确无误并于第八项【相关意见】处本人签字； .【申请类型】 中，如申请人派出事由为参加高水平会议、 参加国际大赛、 个月个月短期访学和个月以下超短期访学， 该项可空着不填； .【资助来源】中，如申请人仅勾选“研究生院资助” ，请将“资助金额”一栏空出，由研究生院填写；如申请人勾 选多项，其中一项包括“研究生院资助” ，则“资助金额”一栏填写的数额不含研院资助的数额； .原则上，【参加高水平国际