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西安医学院 临床实习病历 （供儿科使用） 专业 年制 年级 班级 姓名 学号 实习医院 二零一九年八月实践教学处制 西安医学院 实习医生病历书写规定 病历书写是实习医生的基本技能之一 , 对实习医生临床思维、 综合分析能力的训练、 培养具有十分重要 的作用。带教老师必须重视实习医生病历书写的训练和指导。按照西安医学院《临床医学专业》实习大纲 的要求 , 规定每位学生在实习期间完成内外妇儿二级学科手写大病历各一份。现规定如下： 1、实习生必须亲自采集病史，病历书写严肃认真，真实有效，不得抄写。应选择症状及体征典型、诊 断相对明确的病例，住院时间不宜太长，病历由实习所在科室老师负责批改后统一上交教学科。 2、实习医生病历涵盖患者信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步诊断等内容, 请 按下发的统一模板记录书写。 3、病历依据国家卫生部医政司 2010 版《病历书写基本规范》 及医政医管局 2018 病历书写基本规范详 解书写。 1）病历必须用蓝黑笔书写， 内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除 外）。 2）各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。 3）简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。 （4）疾病诊断、 手术、各种治疗操作的名称书写和编码依照 《国际疾病分类》 （ICD-10、 ICD-9-CM-3) 书写。译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可 写外文原名。药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。 （5）各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写（如 1991-11-27 ）。必要时应加注时间， 按照“小时分 / 上、 下午”方式书写， 或用 am代表上午， pm代表下午， 中午 12 时为 12n，午夜 12 时为 12mn。 6）病历书写完成时必须签全名，并做到清楚易认。 7）度量单位必须用法定计量单位。 8）实习医生病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人蓝黑笔签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹（修改不得超过每页三处）。实习医生病历必须经其带教医师审阅，做必要的修改和补充并签名，修改和签名一律用红笔。 西安医学院 住院病历（儿科） 姓名 民族 病史叙述者 入院日期 病室 主 诉  性别 年龄 出生地 儿童情况：学生、托儿所、散居 关系 家长工作单位地址 记录日期 病床  省  所住科室 住院号  市  电话  县 现病史 既往史  疾病史： 既往传染病接触史： 手术外伤史： 过敏史： 系统性疾病简要回顾及特殊药物应用史： 个人史  出生史：胎次  产次  孕周  分娩方式  产时窒息 抢救  其他 喂养及添加辅食史： 生长发育史：抬头  月，坐  月，出牙  月，站  月， 扶走  月，认人  月。 预防接种史： 家族史  父 年龄 母 年龄  职业 职业  健康状况 健康状况 母妊娠史 父母近亲婚配：  遗传性病史 其它成员： 西安医学院 姓名 住院号 体 格 检 查 体温： 头围： 一般情况  神志  ℃； 脉搏： ㎝； 胸围： ，反应  次/ 分； 呼吸： 次/ 分； 血压 ㎜ ㎝； 腹围： ㎝； 身长： ㎝； 体重： ，精神 ，发育 ，营养 ，体位  Hg  ㎏  。 皮肤、粘膜 浅表淋巴结 头部及其器官 颈部（活动度、颈动脉、颈静脉、甲状腺、肝颈静脉回流征） 胸部 肺部 心脏 心脏相对浊音界 右（㎝） 肋骨 左（㎝） Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ （左锁骨中线距前中线距离 ㎝） 西安医学院 姓名 住院号 桡动脉 周围血管征 腹部 肛门、直肠及外生殖器 脊柱四肢 神经系统 专科情况 西安医学院 姓名 住院号 辅 助 检 查 摘 要 初步诊断： （实习生：） 日期： 病历审阅者：