XX医院呼吸机辅助呼吸治疗同意书.docxVIP

******人民医院 呼吸机辅助呼吸治疗同意书 科别 病区 床号 住院号 姓名 性别 年龄 职业 目前诊断 根据患者病情，患者目前需作呼吸机辅助呼吸治疗，该操作存在许多困难以预防和防范的不良后果及并发症，或出现下列情况主要有： 呼吸困难加重、心跳骤停、严重心律失常等危及生命； 人机抵抗，不能适应呼吸机辅助呼吸，病情加重，需要气管插管、有创机械通气； 痰液咳出不畅导致窒息等，危及生命； 需要长时间留置面罩出现面部皮肤压红、破损； 出现鼻黏膜充血、鼻窦及耳部疼痛、口鼻干燥、眼部气流刺激等症状； 患者张口呼吸或配合不佳导致胃肠胀气； 口咽部细菌侵入或消化道内容物反流误吸出现肺部感染； 机械通气治疗过程中出现低血压，严重者危及生命； 机械通气治疗过程中出现气胸、血气胸等，需要行胸腔闭式引流或外科手术治疗，严重者可因急性缺氧缺血导致多脏器功能衰竭、休克甚至死亡； 撤机困难，呼吸机依赖需要长时间使用呼吸机辅助呼吸； 其他目前无法预计的风险和并发症。 我医方将严守操作规程，细心操作，使潜在的各项不良后果和并发症的风险降低，出现上述情况，医方将全力积极抢救，请患者、家属和个人仔细阅读以上各项，理解并愿意承担上述风险及其他责任，同意行呼吸机辅助呼吸请签字。 患者及家属意见： 患者： 日期： 年 月 日 时 家属： 与患者关系： 日期： 年 月 日 时 医师签名： 日期： 年 月 日 时