附录一中医妇科病案书(精).pdfVIP

附录一 中医妇科病案书写 病案是指医务人员规范记录病人疾病表现和诊疗过程的文件，它 客观、完整、连续地记录了病人的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最 终转归， 时也记录了医务人员在诊治过程中的思维活 。病案是原 始医疗档案，是具有法律效力的医疗文件。病案的保存为医、教、研提 供宝贵资料，又是解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的 重要依据。 临床上一般把正在运行的、还未归档的病案称为病历。病历可分 为门诊病历和住院病历。妇科病历书写时要注意记录月经史、带下史、 婚产史、妇科检查等情况。 一、中医门诊病历格式及书写要求 中医妇科 门诊病历包括初诊病历和复诊病历。 1．初诊记录 就诊时间：×年×月× 日×am （pm） 科别：××× 姓名：××× 性别：× 年龄 ：×岁 职业：×× 病案号：×× 主诉 ：患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 现病史：主症发生的时间、诱因、病情的发展变化及伴随症状、诊 治过程、目前情况。如有数项主要复杂疾病者，则按先后次序分段记 述。扼要记述月经史、带下史、婚产史和重要的既往病史、个人史和过 1 敏史等。 体格检查 ：中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。尤 其注意妇科检查及舌象、脉象有无异常。 实验室检查：就诊时已获得的相关检查结果。 诊断： 中医诊断：包括疾病诊断与证候诊断。 西医诊断： 治法： 处方：方药、用法等。 医嘱：饮食起居宜忌、随诊要求、进一步的诊治建议及注意事项等。 医师签全名： 2．复诊记录 就诊时间：×年×月× 日×am （pm） 科别：××× 记录内容包括： （1）上次诊疗后的病情变化、药物反应及治疗效果等，注意记录 新出现的症状。 （2）体格检查时复查上次发现的阳性体征情况，注意记录出现的 新体征。 （3）简要的辨证分析、补充诊断、更正诊断。各种诊疗措施的改变 和原因。 2 （4）同一医师不应连续 3 次或以上应用相 处方。 （5）患者就诊 3 次没有确诊或疗效不理想者，须有上级医师的会 诊，提出诊疗意见。应详细记录其诊疗意见，并经上级医师签名负责。 医师签全名： 二、中医妇科住院病历格式及书写要求 病案号：××× 姓名：××× 出生地：××× 性别：× 家庭住址：××× 年龄 ：××岁 单位：××× 民族：××族 入院时间：×年×月× 日 婚况：×× 病史采集时间：×年×月× 日×am （pm） 职业：×× 病史陈述者：××××× 国籍：×× 可靠程度：×× 发病节气：×× 联系人电话：×××× 问诊 主诉：患者就诊最主要的症状（体征）及持续时间。多项主诉者，应 按发生顺序列出。要求突出重点，简明扼要。 现病史：围绕主诉详细询问疾病发生发展、起病检查及诊治全过 程。详细写明起病诱因、发病时间、形式、起病症状及伴随症状（部位、 性质）、病情发展与演变过程，到医院所做检查、诊断及治疗经过，使 3 用治疗药物的名称、用法、剂量、用药持续时间及其他特殊疗法，记录 治疗效果及症状、体征等变化，结合“十问”详细询问现在症状，对有鉴 别诊断意义的阴性表现也应记录。如两种或以上的疾病