牙体缺损、牙列缺损、牙列缺失修复术知情同意书.doc

牙体缺损、牙列缺损、牙列缺失修复术知情同意书 姓名 性别 年龄 诊断 费用 在治疗之前，患者应该理解下述问题：目前尚无一种完美的口腔修复材料，也无一种完美的口腔修复技术。随着科学发展，新器械、新材料、新理念不断应用于口腔临床，一定时间后，现在的修复理念、修复技术、修复材料或被改良，或被否定。修复时选择的方法不同、材料不同，效果肯定也不一样。建议您尽量选择高品质的材料、比较成熟的修复技术。 有药物过敏史、金属过敏史及其他过敏史的患者，在修复治疗之前，需如实告知医生。 因每位患者牙齿的龋坏牙位、龋坏位置、龋坏面积、配合程度、医从性等均有差异，补牙后医生不能保证不发生继发龋和充填体脱落等。若发生此类问题，可选择进一步治疗。 在治疗时，需要对您的牙齿进行不同程度的磨切。在牙体制备过程中或过后活髓牙可能会出现刺激痛，也可能引起牙髓炎或穿髓；对于龋坏的牙、残根等制备过程中或以后可能会出现折断、侧穿等情况发生。 因修复治疗需要切割或磨改患者牙齿，对牙齿而言，均为不可逆的损伤,一旦切割或磨改,将不能恢复原本状态。 假牙、义齿等修复体佩戴后，常会出现疼痛、紧胀、咬合不适、易脱落、说话和吃饭困难、不自然等现象，患者需耐心配合医生多次复诊，及时修改假牙义齿。 6、修复体在使用过程中所发生的折断，人工牙脱落以及由于牙槽骨吸收出现间隙等情况需要修理、重做时，以及超过保修期的修复体的修理、重做等均需按规定交费。 假牙不用期间应清洗干净后放在清洁凉水或含有义齿清洁剂的凉水中浸泡，不可用热水或有机溶剂清洗，不宜干燥存放。注意避免因受外力造成的变形或折断。 8、活动义齿与牙齿和粘膜之间有间隙存在，进食后会有食物残屑存留。每次进食后应及时取出清洗并漱口，以维护口腔组织健康。夜间睡眠不宜戴用假牙。 上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我理解我的操作需要多位医生共同进行。我并未得到操作百分之百成功的许诺。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。 患者签字：?????????????????????????? 医生签字： 法定监护人签字： 受委托人（与患者关系）： ?年??? 月?? 日