一般手术同意书.doc

手术前知情同意书 患者姓名 性别 年龄 床位 住院号 入院诊断 手术方式 手术指征： 同所有常规手术一样， 手术也有发生并发症的可能，这些可能包括： 麻醉意外：呼吸、心跳骤停，恶性高热等抢救无效。 出血：失血性休克，严重时导致死亡。 腹腔脏器损伤：大血管、肠管、输尿管等 术中如发现恶性有扩大手术的可能，如切除子宫及双附件甚至广泛子宫切除的可能。 术后感染，包括腹腔、腹壁，致腹壁切口不愈合，切口疝。 术后病理为恶性，需根据病人具体情况决定是否再次手术及手术范围。 由于保留宫颈及子宫，术后有复发的可能及宫颈、子宫病变的可能性。 由于医学科学技术的局限，可能出现上述未提及的、难以预料的医疗并发症和意外。 术后未能达到预期效果。 宫颈、宫腔粘连，月经过少或者闭经。不能再生育。 其他 同任何常规手术一样，手术中、术后可能出现的并发症严重时可导致永久性残废甚至死亡。尽管这些可能极为罕见。 作为医生，我们将严格按照中华人民共和国的法律、法规要求，尽忠职守，为您实施治疗、手术。 患者签字：我同意 医师和他/她的助手治疗我目前存在的疾病。我的签字证明： = 1 \* GB3 ①我已经详细读过本协议所述； = 2 \* GB3 ②我同意进行手术； = 3 \* GB3 ③我充分理解协议书及对我解释的手术方案，包括手术及术后的危险性及可能发生的并发症； = 4 \* GB3 ④因此我签字如下： 时间 患者签名 患者家属签名 医师签名