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妇科手术治疗同意书
姓 名： 年 龄： 床 号： 住 院 号：
术前诊断：
手术名称：
手术时间：
手术对患者有一定危险性，可能出现以下情况，若同意手术，请签字为凭：
1、麻醉意外可致呼吸心脏骤停。
2、手术可能损伤临近组织器官（膀胱，直肠，输尿管，神经及血管等）,导致远期并发症。
3、术中出血多可能输血，致感染出血性疾病可能。大量出血有危及生命可能。
4、术中行剖腹探查术，术中探查与术前诊断不一致，可能需更改手术方案，若行保守手术治疗，术后可能持续性异位妊娠，可能再次手术或药物辅助治疗，术后再次异位妊娠。
5、若行患侧输卵管切除术，生育功能在原有基础上下降50%。
6、术中探查如为卵巢妊娠则行卵巢契形切除术，如为间质部妊娠则行宫角契形切除术，生育功能在原有基础上下降50%。
7、如为腹腔妊娠，术中无法发现病灶，术后发生持续性性异位妊娠，需进一步治疗。
8、术后肠粘连，肠梗阻等可能。
9、术后腹部切口愈合不良，如血肿，感染，脂肪液化等，需多次换药，致费用高。
10、术后深静脉血栓栓塞，栓子脱离致肺，脑等重要器官栓塞，严重可危及生命。
11、其他不可预知的并发症及合并症。
12、
经过医生详细告知，我已充分了解病情及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免风险。经过认真考虑，我自愿选择此项手术治疗，并有充分的思想准备，愿意承担可能面临的风险，在此特此声请，并委托遵义华溪医院为我施行此项手术。
患者签字： 家属签字： 与孕妇关系：
医师签名： 日期： 年 月 日
备注：1、请在认真考虑后做出您的选择，根据你的决定在相应的声明处书写“我作以上声明”
字样并签字；
2、签字者原则上应为患者本人，家属可以但并非必须同时签字，在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由法定代理人或委托代理人作为家属签字。
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