2018年贵州省普通高考国家专项计划考生报考资格审查表.docxVIP

2018 年贵州省普通高考 国家专项计划 考生报考资格审查表 市（州） 县（市、区、特区） 姓 名 性 别 民 族 报名号 身份证号码 学籍号 联系电话 户籍详细地址 考 诚 我已认真阅读并了解《省招生委员会 省教育厅 省公安厅 省扶贫开发办公室关于做好 2018 年普通高校 信 招收农村和贫困地区学生工作的通知》（黔招委 [2018]2 号），我对我所填报的内容及提供的资料的真实 生 承 性负责，如有弄虚作假，我愿接受处理，并承担一切后果。 诺 考生签字： 家长签字： 填 书 年 月 日 年 月 日 写 考生户籍所在地： 市(州) 县（市、区、特区） 乡（镇、街道） 考生户籍 年 月 日 户籍登记日期： 父 (母 )户籍所在地： 市（州） 县（市、区、特区） 乡（镇、街道） 父 (母 )户籍 年 月 日 户籍登记日期： 高一就读学校 就读时间 年月至年 月 班主任签字 考 高二就读学校 就读时间 年月至年 月 班主任签字 生 就 高三就读学校 就读时间 年月至年 月 班主任签字 读 我对该生的高中学习和学籍情况进行了认真审查，填报的内容是真实、有效的，如有虚假，愿承担一 学 责 切责任。 校 任 填 承 审查人签字： （公章） 年 月 日 写 诺 县级教 考生 于 年 月至 年 月就读 学校，于 年 月 高中毕业。 育行政 学籍号（毕业证书号）： 管理部 门填写 审查人签字： （公章） 年 月 日 县（市、区、特区）招生办 市（州）招生办： 省级招生监察办： 审查意见： 审查意见： 审查意见： 审查人签字： 审查人签字： 审查人签字： （公章） （公章） （公章） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 备注： 1、考生须提供本人三年学籍、考生本人及其父母或法定监护人户籍及户口本首页； 2、本表一式三份，省招生考试院、市（州）招生办、县（市、区、特区）招生办各一份。