精选肺脓肿教学查房.doc

精品文档 教 学 查 房 教 案 一、教学查房时间、科室、带教医师： 二、教学查房的目的： 通过对该例患者的查房， 掌握肺脓肿定义、 体、鉴别诊断及治疗要点 等。 三、教学查房的病案： 患者： 22 床，男， 65 岁，肺脓肿 住院号： 453247 四、教学查房的内容及时间分配： 22 床定为此次查房的病例。提前 3 天将这名患者的床号和姓名告知 在本科的实习规培医师。实习规培医师需要汇报该患者的主诉主要病史， 阳性体征，辅助检查结果，初步诊断以及治疗方案（约 10 分钟）。 主持查房的老师查阅病例，进行补充病史询问及体格检查（约 15 分 钟）。 随后对规培医师进行提问讨论。 最后主持查房的老师在办公室对此次查房进行总结讲解（约 20 分钟）。 五、教学查房总结讲解的重点： . 精品文档 程长浩医师汇报病例： 患者因“发热咳嗽咳痰 10 天”入院，既往否认高血压、冠心病、糖尿病病史，无肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过 敏史。 查体： T ：36.6 ℃，P：88 次/ 分，R：20 次/ 分，BP：126/70mmHg，神志清楚，步入病房，皮肤巩膜无黄染，口唇不绀，咽部充血，双侧扁桃 体未见明显肿大，呼吸平稳，颈软，颈静脉无充盈，气管居中，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心率 88 次/ 分，节律齐，无病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛， 肝脾肋下未及，双下肢无水肿。四肢肌力及肌 张力正常，病理征（- ）。辅助检查：全血细胞计数 +五分类 :WBC13.57*10 9/L ↑,HCT 25.80 % ↓,LYM% 7.50 %↓,NEUT% 87.10 %↑,MCHC 314.00 g/L ↓,EO%0.30 %↓,LYM# 1.02*10 9/L ↓,HGB 81.00 g/L ↓,MONO#0.68*10 9/L ↑,NEUT# 11.81*10 9/L ↑,RBC 2.59*10 12/L ↓, 血凝五项 :FIB 6.00 g/L ↑, 红细胞沉降率测定 :ESR 113 mm/h↑, 生化全套 (37 项):GLU 7.13 mmol/L ↑,Bun 11.85 mmol/L ↑,CREA 158.4 μmol/L ↑ ,K 5.68 mmol/L ↑ ,ALP 158.3 U/L↑,CysC 2.50 mg/L↑,LP(a) 426.0 mg/L↑,GGT 310.9 U/L↑,CG 6.5 mg/L ↑, 十二导联常规心电图 1. 窦性心律 2.ST 段改变。血气分析提 PH7.375 PCO2 33.5MMHG PO264.3MMHG. 平CT扫 1. 左肺感染并左肺多发脓肿，请结合临床，建议治疗后复查。 2. 纵隔多发肿大淋巴结。 3. 肝右 叶钙化灶。腹部彩超提示： 1. 肝右叶强回声团，考虑肝内胆管结石 2. 脾 大 3. 右肾稍小，双肾集合系统回声增强。 肿瘤四项 : 正常，电解质 A(4 项):K 5.86 mmol/L ↑ , 肾功能 A(5 项 ):GLU 9.92 mmol/L ↑,Bun 13.31 mmol/L↑,CREA162.7 μmol/L ↑, 大便分析 +隐血试验 :OB 阳性（++） ↑, . 精品文档 结核菌涂片检查 ( 涂片找抗酸杆菌 ): 涂片革兰染色镜检 : 可见革兰阳性球 (+++), 革兰阴性双球菌 (++), 革兰阴性杆菌 (+++) 涂片抗酸染色镜检 : 未 找到抗酸杆菌 , 超敏 C反应蛋白 :CRP 191.00 mg/L↑。 2016-09-27 尿常 规+尿沉渣定量 :U-GLU +- mmol/L,PRO+1 g/L, 降钙素原 :PCT 0.603 ng/mL ↑。总 IGE20-50iu/ml, 过敏源均阴性。糖化血红蛋白 :HbA1c 6.80 % ↑,2016-09-30 葡萄糖耐量试验 ( 空腹 ):GLU2 20.31 mmol/L↑,GLU0 7.26 mmol/L↑,GLU1 15.09 mmol/L↑,GLU3 18.86 mmol/L↑,2016-10-01 胰岛素释放试验 ( 空腹 ):Ins-1 178.20 Pmol/L,Ins-2 380.80 Pmol/L,Ins-3 522.10 Pmol/L,Ins-0 66.29 Pmol/L, 支持诊断 2 型糖尿病，大便分析 + 隐血试验 : 正常，复查全血细胞计数 +五分类 :HCT 21.60 % ↓,HGB 73.00 g/L ↓,RBC2.46*10 12/L ↓, 肝肾电 A(22 项):GLU 6.91 mmol/L↑,Bun 11.21 mmol/L↑,CREA 125.5 μmol/L ↑,TP 55.9 g/L ↓,ALB