精选肺癌脑膜转移诊治现状.doc

肺癌脑膜转移诊治现状 脑膜转移又称“癌性脑膜炎”或“脑膜癌病 ”，是恶性肿瘤的一种 严重并发症，尸检研究提示有神经症状和体征的癌症患者 19%有脑膜 累及。各种不同类型肿瘤的脑膜转移发生率不一样， 在大宗脑膜转移 的病例分析中， 原发肿瘤是肺癌的较为多见。 继发于肺癌的脑膜癌病 发病率约2% ，虽然很低，但由于早期诊断困难、治疗效果差等原因， 导致患者预后不良。 一、脑膜转移的发生 脑膜包括软脑膜、蛛网膜和硬脑膜。脑膜转移多见于肺癌晚期， 其转移途径可能是由肺癌经血道转移至脑膜、 脊膜邻近的结构， 尤其 是椎骨、 颅骨和脑实质， 然后直接侵入脑膜或经椎静脉及脑膜血管播 散至脑膜。 由于影像诊断技术所限， 而且脑膜转移瘤的症状一般不具 有特异性， 所以过去很多脑膜转移瘤患者在生前没有明确诊断， 导致 脑膜转移曾被认为是一种发病率很低的恶性肿瘤并发症。 但是随着现 代影像技术的发展以及癌症患者生存期的延长， 脑膜转移瘤检出率在 逐步上升。 Wasserstrom等报道，大约 10%~ 26%的肺癌患者最终会出 现脑膜转移， 而且据我国最新的文献统计， 肺腺癌脑膜转移较鳞癌多 见。 二、临床表现 肺癌脑膜转移的临床表现较为多样且无特异性，当然，有时也可 以没有临床症状。常见的症状和体征有 : 头晕头痛、意识不清、恶心 呕吐、感觉失常、步行困难、癫痫、视力下降、面部麻木、味觉和听 觉异常、 吞咽和发音困难等。 出现以上症状和体征的原因是 : 脑脊液 吸收的通道被肿瘤阻塞而引起脑脊液回流受阻，进而导致颅压升高； 肿瘤通过蛛网膜下隙浸润而引起颅神经和脊神经根丧失功能； 肿瘤直 接侵犯而引起脑局部的症状和脊髓功能丧失。 三、诊断 肺癌患者的脑膜转移瘤在 CT平扫时多不能发现，增强扫描也仅仅 显示脑膜或肿物强化。脑脊液检查和 MRI检查为目前诊断脑膜转移瘤 的主要手段。几乎所有的脑膜转移瘤患者都有脑脊液异常，其压力、 蛋白含量、 白细胞数和糖含量呈渐进性改变， 但脑脊液的这些变化只 能作为诊断脑膜转移瘤的参照而不能作为确诊的依据， 只有脑脊液中 查到癌细胞才是脑膜转移瘤确诊的标志。 当然，除脑脊液细胞学检查 外，还可以通过脑脊液的 LDH和CEA异常升高辅助诊断。庄建华等就 曾用癌胚抗原免疫细胞化学检查提高了 38%的脑膜癌病的诊断敏感 性。但由于脑脊液检查单次阳性率低，约 12%~ 38%，3次以上才能达 到80%，故有时需反复多次进行腰穿方可确诊，不易被患者和家属所 接受。也有学者并不主张 2次以上的重复穿刺， 认为超过2次的重复穿 刺并没有明显提高 CSF细胞学检查的阳性率。相比之下， MR I检查无 创伤，患者无痛苦，而且阳性率高，易被患者和家属接受。 目前我国国内诊断脑膜癌病多参照吴丹红等提出的标准：①明确 肿瘤的病史及诊治经过； ②临床上新近出现神经系统症状和体征； ③ 典型的CT、MR I影像学表现； ④脑脊液细胞学检查阳性；凡具备①、 ② 项加上 ③ 或 ④项即可确诊，即：如果患者有原发肿瘤存在，且有单 独明确的影像学表现， 即使脑脊液细胞学检查结果阴性也可诊断为脑 膜转移瘤。 四、治疗 临床上，肺癌脑膜转移患者的治疗目标主要是改善或稳定神经功 能、延长生存期，以姑息对症为主。治疗上应包括整个神经轴，因为 肿瘤细胞可经过脑脊液循环而在蛛网膜下腔广泛播散。 目前的治疗手 段主要包括鞘内治疗、全身化疗、局部放射治疗、手术治疗等。 1、鞘内化疗：鞘内化疗在脑膜转移瘤的治疗中占据主导地位，因 为通常认为绝大多数化疗药物经全身静脉化疗并不能充分地渗透到 脑脊液中， 导致脑脊液中的药物浓度达不到抗肿瘤的效果。 但研究证 实，目前常用的鞘内化疗药物静脉应用全身化疗是可以使脑脊液中达 到细胞毒性浓度的， 而这些药物通常之所以不作为全身化疗的选择是 因为它们的全身毒性患者难以接受， 而且这些药物很难与原发肿瘤敏 感的化疗药物组成联合化疗方案。 常用的亲水性化疗药物直接鞘内给 药可以杀灭肿瘤细胞沉积在脑膜所形成的亚临床病灶和漂流在脑脊 液中的肿瘤细胞、防止进一步种植的发生， 首选的化疗药为 MTX，成 人的用量为 7mg/m2， 每周给药2次，连续4周，或至脑脊液检测阴性 后改为每周 1次的维持治疗 4~ 6 周。当MTX疗效不理想或患者不能耐 受时可换用二线药物阿糖胞苷或三线药物噻替哌。 目前，鞘内化疗的 疗效并不理想， 可能原因有 : ①可供选择的供蛛网膜下腔给药的药物 有限; ②常用药物对血液肿瘤有效，但对如肺癌之类的实体瘤疗效 差；③ 鞘内药物分布依赖正常的脑脊液循环， 而脑膜转移时脑脊液循 环多数遭破坏。 2、全身化疗: 当肺癌患者出现广泛脑膜转移时， 供应转移瘤结节 的血管缺乏完整的血脑屏障， 而全身化疗可经过这些肿瘤支持血管渗 透至