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精心整理 计划生育基本信息登记表 医疗机构名称： 法人代表： 主要负责人：主管单位 医疗机构类别：所有制形式：经营性质： 详细地址： 单位联系电话： 负责人联系电话 执业许可登记号（医疗机构代码）： 医疗机构执业许可证有效期 :年月日至年月日 医疗机构职业许可证（副本）核准有计划生育专业：无□，有□； 计划生育技术服务执业许可证有效期年月日至年月日： 计划生育技术服务项目：计划生育技术指导、咨询和随访□、避孕药具服务□、 避孕和节育的医学检查□、放置（取出）宫内节育器（环）□、人工流产□（吸宫术□、钳刮术□、 药物流产术□）、其他生殖保健服务项目□ 母婴保健执业许可证有效期 :年月日至年月日 母婴保健技术服务项目：终止妊娠□、助产技术□ 母婴保健技术服务人员数：人；计划生育技术服务人员数：人超声诊断设备台数：台；床位数：填表人：填表日期： 精心整理