健康证明检查表.docxVIP

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  • 2020-10-08 发布于天津
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医师签名 Physician 医师签名 Physician s Signature: 健康证明检查表 姓名: 性别: □男 □女 婚姻状况: □已婚 □未婚 2寸照片 2-i nch photo 出生年月曰: 年龄: 出生地: 病 史 Medical History 您是否曾经感染过下列疾病 H. 癫 □有 □没有 Have you ever had diseases of the follow ing: Epilepsy: Yes No A.心脏病 □有 □没有 I. 疟疾 □有 □没有 Heart Disease: Yes No Malaria Yes No B.高血压 □有 □没有

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