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- 2020-10-08 发布于天津
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医师签名医师签名健康证明检查表姓名性别男女婚姻状况已婚未婚寸照片出生年月曰年龄出生地病史您是否曾经感染过下列疾病癫有没有心脏病有没有疟疾有没有高血压有没有结核病有没有肺病有没有登革热有没有气喘有没有重大手术有没有肝病有没有药物过敏有没有糖尿病有没有食物过敏有没有肾脏病有没有其它身体及实验室检查身高体重血压脉搏视力听力正常异常言语正常障碍异常胸腔光检查肺结核结果六个月以上之胸腔光检查肺结核结果六个月以上之正常抗体检查六个月以上之检查结果无效光检查无效异常阴性阳性未确定阴性根据以上对先生女士小姐之检
医师签名 Physician
医师签名 Physician s Signature:
健康证明检查表
姓名:
性别: □男 □女
婚姻状况:
□已婚
□未婚
2寸照片
2-i nch photo
出生年月曰:
年龄:
出生地:
病
史
Medical History
您是否曾经感染过下列疾病
H.
癫
□有
□没有
Have you ever had diseases of the follow ing:
Epilepsy:
Yes
No
A.心脏病
□有
□没有
I.
疟疾
□有
□没有
Heart Disease:
Yes
No
Malaria
Yes
No
B.高血压
□有
□没有
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