急性阑尾炎完整病历模板男性.pdfVIP

入院记录 主诉：转移性右下腹痛三天。 现病史：三天前，患者无明显诱因出现上腹部隐痛不适，呈阵发性发作，约 10 小时后疼痛转移并固定于右下腹部，呈持续性疼痛，阵发性加剧 ,无肩背及会阴 放射痛 ,伴恶心、乏力、纳差，无呕吐、心悸、憋喘，无寒战、高热、黄疸，无 腹胀、腹泻、脓血便及里急后重，无抽搐、昏迷。发病后即在村卫生室治疗 (具 体不详） ，效不佳，今来我院就诊。 目前患者精神尚可， 食欲欠佳， 大小便正常。 既往史：平素体健，否认有肝炎、结核等传染病史。无药物及食物过敏史。无外 伤、手术及输血史。 个人史：出生于本地，无长期外地居留史，无疫水疫区接触史。，务农，生活规 律，不嗜烟酒。 家庭史：否认家族中有高血压、糖尿病、高血脂症史；否认有其他遗传性、传染 性疾病史。 ... 体 格 检 查 T 36.8 ℃ P 80 次/ 分 R 18 次/ 分 BP 120/ 70 mmHg(kPa) 发育正常，营养中等，神志清晰，强迫体位，痛苦貌 ，查体合作。全身皮肤粘 膜无黄染，无瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，正常大小。 双眼睑无水肿，眼结膜无充血，两侧瞳孔等大等圆 ,对光反射灵敏。耳廓无畸形， 外耳道无溢脓，鼻无异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，口腔黏膜无 溃疡，伸舌居中， 咽无充血， 双侧扁桃体不肿大。 颈软，无强直，无颈静脉怒张。 气管居中，双侧甲状腺未扪及肿大，颈部未及血管杂音。胸廓对称无畸形，胸骨 无压痛。双乳对称，未及肿块。肋间隙正常，双肺呼吸活动度对称，触觉语颤无 差异，双肺叩诊音清，听诊两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，未 触及震颤，心界不大。心脏律齐，心率： 80 次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂 音。腹部情况详见专科情况。 肛门直肠、 外生殖器未见异常。 脊柱及四肢无畸形 , 活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。 专 科 情 况 腹部平坦 ,对称，未见肠型及蠕动波，未见腹部静脉曲张。右下腹肌紧张，右下 腹压痛、反跳痛明显，尤以麦氏点为著。未触及腹部包块。肝脾肋下未触及 ,肝 肾区无叩痛 ,无移动性浊音 ,肠鸣音正常。结肠充气试验阳性。 实 验 室 及 器 械 检 查 彩超：（ 2014-10-10 本院）肝胆胰脾、双肾膀胱未见异常。 \ 入院诊断： 急性化脓性阑尾炎 \ 医师签名： **** 病程记录 患者系 ****** 人。因转移性右下腹痛三天入院。入院诊断：急性阑尾炎。 一、本病例特点及诊断依据： 1、患者为 老中青 年男性，平素体健，既往无类似腹痛史。 2、三天前无明显诱 因出现上腹部隐痛不适，呈阵发性发作，约 10 小时后疼痛转移并固定于右下腹 部，呈持续性疼痛，阵发性加剧。无肩背及会阴放射痛，伴恶心、 乏力、纳差， 无呕吐、心悸、憋喘，无寒战、高热、黄疸，无腹胀、腹泻、脓血便及里急后重， 无抽搐、昏迷。发病后曾在当地卫生室给予抗炎等治疗 (具体不详 )，效果不佳。 3、专科检查：腹部平坦 ,对称，未见肠型及蠕动波，未见腹部静脉曲张。右下腹 紧张，右下腹压痛及反跳痛明显，尤以麦氏点为著。未触及腹部包块。肝脾肋下 未触及 ,肝肾区无叩痛 ,无移动性浊音 ,肠鸣音正常。结肠充气试验（ Rovsing 征） 阳性。 4 、彩超：肝