上消化道出血查房记录.docx

精选资料，欢迎下载 精选资料，欢迎下载 护理临床教学查房记录 科室：消化内科 日期：2016-1-9 主持人：moumou 主讲人：上海中医药大学实习护生 ** 参与人员：上海中医药大学实习护生 ******* 患者一般资料： 姓名：张某某 性别：男 年龄：74 入院诊断：消化性溃疡伴出血 简要病史： 患者昨日无明显诱因下出现上腹胀痛， 自服达喜2片，未有明显好转，今日清晨出现头 晕，四肢无力，大汗淋漓。患者解粘稠状黑便一次，量多，黑色，无鲜血，便后头晕、乏力 症状好转。中午及下午患者再次出现黑便，量较前减少。遂至我院就诊，查粪便隐血阳性。 为进一步治疗，2016-01-03门诊拟“消化性溃疡伴出血”收治入院。入院后完善相关检查， 今为患者入院第4天，遵医嘱予以H级护理、 温凉流质饮食、兰索拉唑（抑酸）、生奥定（止 血）、捷苏、英凡舒、Vb6 （营养支持）等对症治疗。今晨 T: 36.5 C, P： 70次/分，R 18 次/分，BP 124/80mmHg患者目前心态平和，能积极配合治疗与护理。 标准护理程序记录单 日期 护理诊断 预期目标 护理措施 评价效果 停止 日期 2016-1-3 排便异 常，黑便， 与上消化 道出血有 关。 患者5天内 黑便消失。 评估患者黑便的质 量、原因、持续时间。 监测患者24小时液体 出入量，意识状态， 生命体征，HB计数， 血细胞比容等各指标